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Smettere di rimborsare prestazioni inutili

“Gli sprechi nel sistema sanitario degli Stati Uniti dovuti all’overtreatment o a cure di non provata efficacia (<di basso valore>) sono stimati tra 75,7 e 101,2 miliardi di dollari”, scrivono Sankel S. Dhruva e Rita F. Redberg su JAMA Internal Medicine (1). Queste stime – aggiungono – sono probabilmente solo una frazione della maggiore spesa effettiva perché gli sperperi generano a loro volta altri costi non necessari: basti pensare agli esami superflui che innescano una spirale di altre prestazioni diagnostiche e terapeutiche inutili. Aumentano i costi, cresce l’ansia degli utenti dei servizi sanitari, si perde un’infinità di tempo e crescono i rischi per i pazienti.

Patients are placed at significant risk associated with low-value care. Sankel S. Dhruva e Rita F. Redberg

Come fare per invertire la rotta? Dhruva e Redberg – commentando uno studio che esce sullo stesso numero della rivista che ospita il loro editoriale (2) – suggeriscono la sospensione del rimborso delle prestazioni non basate su prove come strategia pragmatica per la riduzione di sovradiagnosi e overtreatment. “Il maggiore ricorso all’interruzione del rimborso di prestazioni sia da parte delle istituzioni pubbliche, sia da parte delle assicurazioni ha un grande potenziale per ridurre l’uso di test e trattamenti inutili negli Stati uniti”, sostengono. “La non-copertura di cure di basso valore è necessaria per garantire un’attenta gestione delle risorse sanitarie limitate e per essere sicuri che i pazienti non ricevano prestazioni che non siano basate sull’evidenza per le quali i danni probabilmente superano i benefici.”

Quasi contemporaneamente, sul Journal of Evaluation of Clinical Practice, Ray Moynihan, Arab-Zozani e Pezeshki propongono un approccio diverso e che coinvolga i cittadini.(3) Le distorsioni e lo spin che condizionano la ricerca clinica portano sia i medici sia i pazienti a sopravvalutare i benefici e sottostimare i danni dei trattamenti, il che contribuisce in modo significativo a un uso eccessivo. Una possibile soluzione può venire da un processo decisionale condiviso tra i professionisti sanitari e il malato, che mitighi la tentazione a fare di più per i pazienti e provi invece ad affrontare le loro preoccupazioni, le preferenze da loro espresse e gli obiettivi della cura. Lo shared decision-making viene presentato come “un approccio in cui clinici e pazienti condividono le migliori prove disponibili al momento di prendere decisioni e in cui i pazienti sono supportati nella valutazione delle diverse opzioni, con l’obiettivo di arrivare ad una decisione che sia informata nel modo più equilibrato possibile.”

Come tradurre in pratica tutto questo?

Nelle scorse settimane una revisione sistematica ha messo in discussione l’efficacia della adroterapia in oncologia. (4) Nonostante sia in aumento il numero di centri che rendono disponibile queste prestazioni, non solo non si dispone di certezze sulla sua efficacia ma anche gli studi in corso non sembra che possano promettere di chiarire le perplessità esistenti. Poche o nulle prove di efficacia, dunque, a fronte di altissimi costi. Sarebbe il terreno ideale per sperimentare l’uno o l’altro approccio per ridurre gli sprechi: smettere di rimborsare l’adroterapia (come sostengono gli editorialisti del JAMA Internal Medicine) o spiegare ai cittadini che non funziona (è la strada suggerita da Moynihan). Ridurre le prestazioni inutili è molto difficile, però. Sempre a proposito dell’adroterapia, un’intervista di Quotidiano sanità a Lisa Licitra, direttore scientifico del Centro nazionale di adroterapia oncologia di Pavia leggiamo che “la superiorità tecnologica intrinseca all’adroterapia può rendere dubbio il ricorso indiscriminato a studi randomizzati.” Ecco: ci sarebbe dunque un “primato” della superiorià tecnologica che renderebbe superflua la ricerca clinica.

Un altro esempio? Quello dell’osteopatia, “scienza” o “tecnica” di cui si è parlato nelle scorse settimane, dopo che un noto giornalista aveva detto che l’ictus da lui sofferto era probabilmente dovuto ad un’improvvida manipolazione effettuata durante una seduta, per l’appunto, di osteopatia. Enrico Bucci e Salvo Di Grazia hanno espresso sul quotidiano Il Foglio le proprie riserve su una pratica che non è mai riuscita a dimostrare la propria efficacia: non nei singoli studi condotti, né – tantomeno, ovviamente – nelle revisioni sistematiche che hanno provato a sintetizzare gli stessi trial. Apriti cielo: a distanza di poche ore è arrivata la risposta dei rappresentanti degli osteopati italiani. Le revisioni Cochrane a cui si riferiscono Bucci e Di Grazia, scrivono gli osteopati, affermano “che non è possibile determinarne i possibili eventi avversi e la stessa letteratura è contrastante a riguardo. Il problema della scarsa qualità metodologica degli studi non è solo dell’osteopatia ma di tutta la ricerca biomedica.” In pratica: gli studi condotti sull’osteopatia sono talmente poco rigorosi che non è possibile tenerne conto. Ma, non potendo tenerne conto, non si può dire che l’osteopatia non funziona perché la mancanza di prove di efficacia non è una prova della mancanza di efficacia. Hai capito il ragionamento, eh?

E’ un vecchio discorso. Per disinnescare questa bomba che sta facendo saltare in aria i sistemi sanitari di tutti i paesi del mondo basterebbe seguire i consigli della Redberg e di Moynihan: smettere di rimborsare le prestazioni di efficacia non provata sprecando soldi pubblici e spiegarlo alla gente.

Come direbbe Victor Montori ecco a cosa ci ribelliamo (5): alle cose inutili (e forse dannose) pagate da noi.

  1. Dhruva SS, Redberg RF. A successful but underused strategy for reducing low-value care: Stop paying for it. JAMA Intern Med. Published online February 10, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2019.7142
  2. Grady  D, Redberg  RF.  Less is more: how less health care can result in better health.  Arch Intern Med 2010;170(9):749-750.
  3. Arab‐Zozani, M, Moynihan, RN, Pezeshki, MZ. Shared decision making: How can it be helpful in reducing medical overuse due to medical misinformation mess? J Eval Clin Pract 2020; 1– 2. https://doi.org/10.1111/jep.13358
  4. Jefferson T, Formoso G, Venturelli F, et al. Hadrontherapy for cancer. An overview of HTA reports and ongoing studies. Recenti Prog Med 2019;110(12):566-86.
  5. Montori V. Perché ci ribelliamo. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2019.

La foto in alto è di Grant Hutchinson e si intitola Waste. E’ su Flickr Creative Commons. Thank you so much Grant!

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Va beh, mi hanno invitato a farlo girare... So’ ragazzi, questi di @forwardRPM , come fai a dirgli di no? twitter.com/forwardrpm/sta…

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Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
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