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Quanto valore ha una cura?

Il costo sempre più elevato dei farmaci non riguarda solo i medicinali oncologici, anche se di questi soprattutto si parla: è indispensabile raggiungere un consenso sulle modalità per assegnare il valore ai singoli prodotti in rapporto ai benefici procurati o promessi. La determinazione del valore si deve basare su dati clinici, sulla probabilità del verificarsi di effetti collaterali gravi, sul costo del prodotto, su una valutazione dunque di costo-efficacia: ma, in fin dei conti, non può prescindere dalla qualità di queste informazioni. Queste sono le premesse per una convincente misurazione del valore delle nuove terapie secondo Peter J. Neumann e Joshua T. Cohen, dell’Institute for Clinical Research and Health Policy Studies della Tufts Medical School: le hanno chiaramente illustrate in un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine il 18 novembre 2015[1].

Escalating drug prices have alarmed physicians and the American public. PJ Neumann e JT Cohen – NEJM

Che il costo di una terapia sia legato al suo valore e non al costo di sviluppo sostenuto dall’azienda produttrice è una buona notizia. Ma, andando ad analizzare i tentativi di costruire i modelli o algoritmi proposti di recente per la determinazione del valore appare chiaro come tutti risentano, in maggiore o minore misura, delle condizioni peculiari del sistema statunitense e della situazione che si è venuta  a creare dopo l’approvazione della riforma sanitaria voluta dalla amministrazione Obama. Non si può inoltre non considerare che il valore è un elemento difficile da mettere a fuoco, così che le diverse istituzioni o enti che hanno provato a definirlo non hanno raggiunto un consenso neanche sulle dimensioni da prendere in considerazione.

Neumann e Cohen ricorrono ripetutamente ad un paragone: quello con le automobili. Quando decidiamo di cambiare la nostra macchina, a cosa guardiamo? Se Volkswagen o Toyota decidessero il prezzo sulla base dei costi di ricerca e produzione da loro sostenuti, certamente non convincerebbero nessun acquirente. Chi compra, va al sodo e guarda alle prestazioni. Questione risolta? In parte. A quali “prestazioni” daremmo maggiore importanza? Qualcuno di noi, più prudente, alla sicurezza: guarderemmo la solidità delle portiere o la dotazione di airbag. Altri, più disinvolti, sceglierebbero un’automobile più brillante, sportiva e scattante. Altri ancora darebbero maggiore importanza ai consumi. In nessun caso, però, ci troveremmo di fronte ad una scelta “più giusta” e sarebbero tutte rispettabili.

L’aspetto più importante – e l’argomentazione dei due autori appare davvero convincente – è che qualsiasi decisione sia inserita in una cornice capace di contestualizzarla. Nessuno degli strumenti considerati da Neumann e Cohen prende in considerazione il budget complessivo della spesa farmaceutica: i framework della American College of Cardiology e dell’American Heart Association, dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO), dell’Institute for Clinical and Economic Review, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) e nel National Comprehensive Cancer-Network  (NCCN) concentrano la loro attenzione sulle singole terapie. Al contrario, sarebbe necessario costruire supporti a percorsi capaci di integrare l’adozione di terapie innovative con parallele e motivate decisioni di disinvestimento. Avendo cura che anche l’interruzione dell’erogazione di strategie diagnostiche e cliniche di non dimostrata efficacia o costo-utilità sia decisa con la necessaria prudenza.

Sul costo dei farmaci oncologici è invece intervenuto specificamente un altro contributo ugualmente uscito sul New England [2], ma a firma di Robert C. Young, oggi consulente privato di diversi centri di assistenza in ambito oncologico, ma in passato presidente di diverse società scientifiche tra cui la stessa ASCO. La spesa farmaceutica per medicinali oncologici passerà dai 125 miliardi di dollari del 2010 ai 158 del 2020. “Virtualmente, nessuno dei trattamenti è curativo e alcuni influenzano solo il disease-free survival e non la sopravvivenza del paziente”, sostiene Young. Dovendo sostenere il 20% del costo di una terapia, il paziente si trova a dover spendere fino a 60 mila dollari per un ciclo di “cure” ma nonostante il sostanziale coinvolgimento emotivo, fisico ed economico del malato nello strumento elaborato dall’ASCO per definire il valore delle terapie non sono prese in considerazioni tre dimensioni tra quelle giudicate fondamentali dall’Institute of Medicine degli Stati Uniti: la patient-centredness, l’equità e la tempestività del trattamento.

La proposta dell’ASCO non sembra convincente anche per una certa approssimazione del pesare outcome diversi che hanno un impatto profondamente differente sul vissuto di malattia del paziente. Giudizio non favorevole per ASCO, dunque, e interlocutorio anche per lo strumento del MSKCC che, addirittura, potrebbe avere conseguenze inattese e inopportune, come indurre ad aumentare i prezzi le aziende produttrici di medicinali giudicati favorevolmente. Nel caso, invece, della proposta del NCCN il più marcato orientamento al paziente fa sì che sia giudicata uno strumento adatto a supportare il dialogo tra il medico e il malato. Sarebbe questo, secondo Young, l’obiettivo da perseguire: anche il maggior valore che possiamo riconoscere in un percorso di cura è nel modo con il quale è condotto.

E non c’è un modo migliore di quello che può essere garantito dalla condivisione e dal dialogo tra medico e malato.

 

Bibliografia

  • [1] Neumann PJ, Cohen JT. Measuring the value of prescription drugs. New Engl J Med 2015;18 novembre 2015.
  • [2] Young RC. Value-based cancer care. New Engl J Med 2015;18 novembre 2015.

 

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Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
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