Quali regali dell’industria al medico?

L’innovazione è ciò che ti cambia la vita in meglio. Il progresso è innovazione. La novità non è innovazione. Questa è una ripetizione, ma qualche volta vale la pena. L’innovazione va alimentata, soprattutto quella con cui convivi quotidianamente, tipo quella descritta nel post di parecchi mesi fa [puoi leggerlo qui]. Nel caso specifico, uno dei …

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Il padre incompiuto

«Mio padre è stato colpito da un ictus e adesso riesce a malapena a parlare e a muoversi. Prima che questo accadesse era un uomo estremamente attivo. Amava restaurare le vecchie Fiat 500 Topolino, una delle automobili italiane più amate nel mondo. Prima dell’ictus, aveva già completato il restauro di quattro automobili e stava lavorando …

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Conservatori e aggrappati all’impact factor

«Gran parte di ciò che leggiamo sulle riviste non è corretto, ma non posso dire chi lo ha detto». L’apertura dell’editoriale di Richard Horton sul Lancet dell’11 aprile scorso1 è inquietante: ha partecipato ad un incontro del Wellcome Trust alla Chatham House di Londra e ha dovuto rispettare l’obbligo di riservatezza imposto ai partecipanti. È …

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Ricerca e letteratura scientifica: che casino

Un vero casino. Questa la definizione con cui – nella sua relazione al congresso della Associazione Alessandro Liberati Network Italiano Cochrane – John Ioannidis ha sintetizzato la situazione attuale dell’attività di ricerca e della produzione di letteratura scientifica. Il direttore del Meta Research Innovation Center dell’università di Stanford ha offerto una panoramica di straordinario interesse che ha riproposto in ordine logico i risultati di alcune delle principali ricerche da lui coordinate o pubblicate negli ultimi anni da altri ricercatori.

[ti interessa conoscere meglio di cosa si occupa il METRICS diretto da Ioannidis? Segui il link e arriva al sito.]

No registration, no replication, no publication. John Ioannidis

La ricerca clinica sembra orientata alla negazione. A farla breve, ecco i problemi principali. In primo luogo, circa la metà degli studi ha dei limiti metodologici importanti: quesiti di ricerca mal concepiti, risultati non generalizzabili, premesse condizionate da punti di vista soggettivi, progetti avviati senza considerare altri eventuali studi sullo stesso argomento che già siano stati condotti. Secondo, in circa un quinto dei casi lo studio tradisce il protocollo: cambiano in corso d’opera i criteri di eleggibilità dei pazienti e il campione viene “contaminato”. Terzo, i finanziamenti influenzano i risultati degli studi e, in circa il 70 per cento dei casi, non sono dichiarati. Quarto, in circa il 20 per cento dei casi la potenza statistica degli studi non è tale da garantire risultati significativi. Quinto, gli studi non sono riproducibili (in uno studio condotto in ambito oncologico lo era quasi il 90% delle ricerche).

C’è poi l’ampiamente noto problema della non pubblicazione dei risultati degli studi. Circa la metà delle ricerche, infatti, non viene pubblicata, per il veto dei finanziatori, o per una sorta di “pudore” dei ricercatori stessi, o anche per il mancato interesse delle riviste, soprattutto nel caso di studi che producono risultati negativi, vale a dire non favorevoli all’intervento sperimentale studiato. E se l’articolo vede la luce? Ebbene, anche in questo caso i risultati sono spesso mal presentati e i metodi descritti in maniera lacunosa o imperfetta. I contenuti sono presentati in maniera da enfatizzare ciò che si ha interesse a sottolineare, l’abstract non sintetizza fedelmente la ricerca o i comunicati stampa inviati ai media sono preparati in modo da sopravvalutare i risultati ottenuti.

Pubblicato e disseminato, l’articolo è pronto per essere … fatto a fette dagli stessi autori che, a partire da uno stesso dataset di risultati, spesso cedono alla tentazione della pubblicazione duplicata su riviste diverse (la cosiddetta salami science). Se non ci pensano gli autori, lo fanno i loro colleghi: non passa giorno non salti fuori un caso di plagio sulla letteratura internazionale anche “autorevole” o comunque indicizzata…

Il risultato è uno spreco intollerabile di risorse economiche e umane (quasi sempre le due cose coincidono). Ioannidis ha riproposto gli studi di Chalmers e Glasziou e il dossier pubblicato sul Lancet nel gennaio 2014, partendo dai risultati del suo studio del 2005 uscito su PLoS Medicine, Why most published research findings are false. Il quadro dipinto a Torino è desolante e molti dei presenti hanno reagito con incredulità e rassegnazione. Eppure, la possibilità di invertire la rotta esiste, anche se i correttivi metterebbero in discussione le fondamenta del sistema di produzione e condivisione delle conoscenze. In estrema sintesi, sarebbe necessario…

  1. privilegiare la ricerca clinica collaborativa e multicentrica
  2. premiare e fare crescere la “cultura delle riproducibilità” degli studi
  3. registrare ogni ricerca disegnata e avviata in database accessibili pubblicamente
  4. adottare dei metodi statistici … decorosi
  5. standardizzare definizioni e strategie di analisi dei dati
  6. utilizzare dei valori di soglia statistica più appropriati e stringenti
  7. migliorare la qualità del disegno degli studi, il processo di peer review, l’attività di reporting dei metodi e dei dati e la formazione del personale coinvolto nella ricerca.

Più facile a dirsi che a farlo. Per disinnescare una situazione esplosiva, bisognerebbe anche ripensare un sistema che premia molto più la quantità della produzione scientifica che la sua qualità.

Altrimenti, il rischio che il casino aumenti è davvero molto elevato.

 

 

Il divertimento della ricerca clinica

“Le persone di spessore parlano spesso in modo semplice e si dimostrano umili nella loro disponibilità e capacità di ascoltare gli altri: a me, Dave è sembrato che avesse proprio queste qualità”. Quello di Giulio Formoso – farmacoepidemiologo della Agenzia Sanitaria e sociale dell’Emilia-Romagna – è un ricordo personale e “italiano” che si aggiunge ai tanti commenti espressi da ricercatori e clinici di molti Paesi del mondo, dopo la scomparsa di David Sackett.

More than anything, Dr Sackett was more concerned about the next generation of physicians — and his students in particular — making a future for themselves. R. Brian Haynes

Rientrato in Canada dopo l’esperienza di Oxford, Sackett organizzava dei workshop nella sua casa sull’Irish Lake in Ontario (nella foto in alto), ospitando dei giovani ricercatori interessati a discutere progetti di ricerca. “Forse è superfluo sottolineare – racconta Giulio – quanto sia speciale una persona che apre casa sua a dei giovani spendendo tre giorni con loro: offriva la sua grande capacità e esperienza per il piacere di trasmettere qualcosa. Si trattava dell’importanza di un’idea di ricerca che provasse a rispondere a quesiti chiari in modo semplice: Sackett incoraggiava i giovani ricercatori a realizzare i propri progetti. Tutto era condito da una grande leggerezza e humour, forse un po’ all’americana per cui le cose si fanno anche e soprattutto to have fun.”

He was academic medicine’s version of Tom Sawyer, Mark Twain’s fictional character who convinced his friends to take over his job of whitewashing a fence because it was so much fun. R. Brian Haynes

Ancora Formoso: “La ricerca che io presentai era dedicata all’efficacia di incontri informativi supportati da materiale evidence-based: è andata a buon fine, essendo stata finanziata attraverso il bando AIFA 2005 ed è stata pubblicata su PLosOne.  Quando inviai la bozza dell’articolo a Dave, lui rispose dopo 25 minuti rimandandomi il file con alcuni commenti specifici e con grandi incoraggiamenti, concludendo la mail con un I’m very proud of you. Tutto accompagnato da un grande affetto per Alessandro…”. Le foto degli interni della casa di Sackett sono proprio di Giulio Formoso.

The conversation wasn’t about work or fame or the future, but who we were as people and how we got that way. Everybody talked. Everybody was important to him. Kay Dickersin

Anche grazie a Sackett è nata una figura nuova di clinico ricercatore. La medicina delle prove, dopotutto, non è che la formalizzazione del non sentirsi mai appagati delle conoscenze di cui disponiamo. La disponibilità costante a ricercare è l’elemento caratterizzante di un approccio naturalmente opposto a quello della Medicina accademica, troppe volte più interessata a confermare le proprie certezze che a scuoterle alla luce di una valutazione obiettiva dei risultati ottenuti. L’atteggiamento “trasformativo” di Sackett (che traspare dal ricordo di Holger Schünemann) non poteva non sostanziarsi in una particolare attenzione al contributo che soprattutto i giovani possono promettere…

Dave Sackett was a giant among giants but, in contrast to most, he did not overshadow the young. P. J. Deveraux

“No-one has done more to promote the use of research evidence in clinical practice” ha commentato su Twitter Sir Iain Chalmers non appena saputo della scomparsa di Sackett, nel primo pomeriggio del 14 maggio. Quella a cui Dave pensava era sempre, però, una ricerca molto pragmaticamente radicata nel quotidiano e capace di restituire dividendi in tempi ragionevoli. Raccomandava di tenere sempre a portata di mano quattro elenchi, da aggiornare tutt’al più ogni sei mesi:

  1. La lista delle cose che stai facendo e che vorresti smettere di fare. Le richieste che intenderesti rifiutare.
  2. Quella delle cose che non stai facendo e che vorresti fare.
  3. Quella delle cose che stai facendo e che vorresti continuare a fare.
  4. Una nota su come ridurre il primo elenco e ampliare il secondo nei prossimi sei mesi.

Il suo understatement non gli avrebbe mai permesso di essere d’accordo con chi oggi sostiene che nella storia della Clinica e della Ricerca medica c’è un prima e un dopo-Sackett. Ma probabilmente è così, anche perché dal suo lavoro è nata una schiera di ricercatori che già oggi è alla seconda generazione…

Dave Sackett was an inspiration to all who knew him. His generosity, kindness, brilliance, innovation and deep commitment to science and to improving patient care provided a role model for more than one generation of clinical researchers and students. Gordon Guyatt

David Sackett, fuoriclasse per la squadra

Era un anno iniziato con i migliori auspici. Il 4 gennaio, le truppe ribelli guidate da Che Guevara e Camilo Cienfuegos entravano a La Avana e il 25 dello stesso mese Papa Giovanni annunciava il Concilio Vaticano Secondo. Il venticinquenne David Sackett era all’ultimo anno di Medicina alla University of Illinois quando fu affidato alle …

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Il medico sui social media per ascoltare

Usare Twitter per lanciare i propri articoli è molto trendy: l’ultimo strillo della moda, è il caso di dire. In altre parole, appena il tuo lavoro esce su una rivista internazionale, scrivi dieci parole per presentarne il contenuto, alleghi l’url della rivista e twitti. Se aggiungi anche una fotografia il risultato sarà ancora migliore, perché …

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