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Risparmiare soldi mai spesi

Ha scontentato tutti ma è diventata una moda; la spending review si applica ai bilanci aziendali e alle paghette dei figli: potevamo farci mancare di usarla per riconsiderare le spese per la formazione del personale sanitario?

A pensarci per primo è stato il ministro Tremonti (a proposito: che fine avrà fatto?), che nella legge Finanziaria dello scorso anno aveva imposto un taglio del 50 per cento delle spese sostenute dalla Pubblica Amministrazione nell’esercizio precedente. Poco importava che questi costi fossero ben lontani da quell’1 per cento del monte salari indicato nel 1998 dal ministero della Funzione Pubblica come base minima di investimento. Bisognava tagliare. In pochi sanno che la disposizione del passato Governo è stata smentita dalla Deliberazione 116/2011 della Corte dei conti: quasi tutti i direttori generali delle Aziende sanitarie hanno preso la palla al balzo, dimezzando la spesa.

Se da una parte si lascia, dall’altra si raddoppia (almeno): l’assistenza sanitaria richiede un impegno sempre maggiore, se è vero che nel 2020 – negli Stati Uniti – 157 milioni di persone soffriranno una malattia cronica (Anderson, 2010) così che per assisterle il medico di famiglia dovrebbe lavorare 21 ore al giorno (Yarnall, 2009). Un’idea della complessità che ci attende la dà un articolo del JAMA che sollecita un sistema sanitario capace di apprendere mentre fa: nelle unità di cure intensive, ogni medico è chiamato a svolgere 180 attività in un giorno e, in un anno, un medico di cure primarie deve interagire con 229 colleghi differenti (Smith, 2012). Quale formazione continua si garantisce per far fronte a questa situazione?

Sul NEJM, Sean Palfrey raccomandava ad ogni medico che insegna di formare ad un’assistenza basata sulle evidenze e che fosse la meno invasiva e più “frugale” possibile (Palfrey, 2011); al contrario, sempre dati americani ci dicono che – se gli investimenti per la continuing medical education sono in flessione – il 40 per cento dell’offerta formativa è comunque esplicitamente supportata da aziende farmaceutiche. Nonostante la… “Commercially supported CME activities tend to address a narrower range of topics,
focus more on drug therapies, and give more favorable treatment to company products than do programs that are not funded by industry.” (vedi Report CEJH, 2010) Non è quello che servirebbe, di questi tempi. Se chiedi ai medici dove tagliare, la fanno facile: meno supporti didattici cartacei, alberghi meno di lusso e risparmi su pranzi e cene. (Tabas, 2011) Parlando più seriamente, dove si dovrebbe intervenire?

  • Eliminare l’educazione continua in medicina sponsorizzata dalle industrie; si agirebbe sul maggiore driver di costi sanitari e si restituirebbe al personale sanitario il privilegio di pensare alla propria competenza in maniera autonoma (Steinbrook, 2008).
  • Incentivare i programmi formativi gestiti dalle istituzioni pubbliche: nel 2004, un credito ottenuto tranite il Progetto ECCE del Ministero della Sanità e AIFA costava 0,77 euro, mentre un credito ECM a livello nazionale costava in media 144 euro.
  • Passare da una formazione continua del singolo operatore ad una crescita professionale dell’équipe (ospedaliera o di cure primarie); se la politica di attuazione del governo clinico richiede un approccio di sistema (rispettato per la gestione della sicurezza, la produzione di linee guida, l’audit, la valutazione di esito ecc.) perché la formazione è ancora pensata come un’attività individuale?
  • Ridurre il numero di congressi svolti ogni anno, disincentivare lo svolgimento di ricerche inutili, non incoraggiare la produzione di articoli scientifici necessari solo a chi scrive: la sovrabbondanza di dati nuoce alla conoscenza e alla sintesi di saperi utili nella pratica quotidiana.
  • Favorire l’uso di internet e dei social network per la condivisione di informazioni e per la loro elaborazione; abolire le restrizioni che impediscono l’uso di Facebook o di YouTube all’interno delle strutture sanitarie pubbliche; promuovere l’uso di queste piattaforme (a costo zero) per scambiare dati, svolgere journal club, condividere filmati.

Impossibile? Oggi sì, ma l’ottimismo è una capacità che va allenata. Per esempio, leggendo l’ultima pagina delle Città invisibili, di Italo Calvino.

“L’inferno dei viventi non è qualcosa che sarà; se ce n’è uno, è quello che è già qui, l’inferno che abitiamo tutti i giorni, che formiamo stando insieme. Due modi ci sono per non soffrirne. Il primo riesce facile a molti: accettare l’inferno e diventarne parte fino al punto di non vederlo più. Il secondo è rischioso ed esige attenzione e apprendimento continui: cercare e saper riconoscere chi e cosa, in mezzo all’inferno, non è inferno, e farlo durare, e dargli spazio.”

Fonti:

Anderson GF; Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health; Robert Wood Johnson Foundation. Chronic Care: Making the Case for Ongoing Care. Robert Wood Johnson Foundation; 2010.

Yarnall KSH, Østbye T, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Family physicians as team leaders: “time” to share the care. Prev Chronic Dis. 2009;6(2):A59.

Smith M, Halvorson G, Kaplan G. What’s Needed Is a Health Care System That Learns: Recommendations From an IOM Report. JAMA. 2012;308(16):1637-1638. doi:10.1001/jama.2012.13664.

Report of the Council on Ethical and Judicial Affairs,  Financial relationships with industry in continuing medical education, 2010. http://policymed.typepad.com/files/ama-hod—ceja-i—v.4.0-5-18-10.pdf.

Tabas JA, et al. Clinician Attitudes About Commercial Support of Continuing Medical Education. Results of a Detailed Survey. Arch Intern Med. 2011;171(9):840-846. doi:10.1001/archinternmed.2011.179.

Steinbrook R. Financial Support of Continuing Medical Education. JAMA. 2008;299(9):1060-1062. doi:10.1001/jama.299.9.1060.

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2 Comments

nascpublish

Proposte ragionevoli che molti si aspetterebbero già realtà

Chiara Di Girolamo

Ho ascoltato questa relazione al Congresso dell’Associazione Italiana di Epidemiologia durante una interessante sessione dedicata ad Alessandro Liberati. E sono rimasta positivamente stupita dagli spunti di riflessione che ha offerto e dall’ottimismo del messaggio trasmesso. In fondo, se non pensassimo che le cose possono cambiare – in meglio -, non perderemmo tempo ed energie a elaborare strategie alternative e proposte per migliorare e rendere più efficace la formazione in ambito sanitario.

Penso che oramai non ci siano più molti dubbi sul fatto che si debba eliminare la formazione continua sponsorizzata dalle industrie, ridurre il numero di congressi e disincentivare la ricerca che ha come fine la mera pubblicazione su riviste con alto Impact Factor (uno dei principali parametri di giudizio dell’attività scientifica dei professionisti sanitari in ambito accademico e non).
Accanto a questo, penso anche sia fondamentale ripensare al modo di concepire la formazione affinché non sia soltanto un trasferimento unidirezionale di conoscenze ma un processo di tras-form-azione, ovvero un processo trasformativo in grado di produrre agenti sociali che con il loro operato abbiano un impatto positivo sulla salute della comunità (The Lancet Commission. Health professionals for a new century: transforming education to strenghten health system in an interdependent world. Lancet 2010; 375:9721).
Il ripensamento della formazione dovrebbe passare quindi attraverso il ripensamento del suo ruolo e delle sue modalità e dovrebbe portare all’implementazione di nuovi metodi e modelli che siano in grado di partire dalle necessità formative dei professionisti e rispondere ai bisogni di salute della comunità nella quale i professionisti operano.
Questo cambiamento di paradigma è tanto più necessario se si considerano le sfide poste in essere dalla globalizzazione, sia a livello internazionale che nazionale e locale, che vanno dalle crescenti disuguaglianze in termini di salute, alla critica situazione dei sistemi sanitari in tempi di crisi economica fino alle problematiche correlate alla transizione demografica ed epidemiologica.


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The end of science communication as we know it. [The title runs: “Tocilizumab works. Announce given on Paolo Ascierto social media”.] pic.twitter.com/Vvolj9cPeZ

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Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
tutto quello che vorresti chiedere ma hai paura di sapere. E nemmeno sai tanto a chi chiedere…