Il suo racconto mi fa tornare in mente quello di Mary Mitford. Erano gli anni del terzo decennio dell’Ottocento, tra il 1824 e il 1835. Mary aveva la passione della scrittura, quella “narrativa di villaggio” così in voga, all’epoca. Ne scrisse cinque, di volumi, racchiusi nel titolo Our village, che il Project Gutenberg ha messo gratis online. Il villaggio era quello di Three Mile Cross e ancora oggi, se lo cerchi su Maps, lo trovi indicato subito a sud di Reading. [Vedi qui la mappa]

Che bel nome per una citta: Leggendo.

Insomma: la narrativa di Our village è un esempio di letteratura che si sviluppa secondo un andamento circolare rispetto al punto di osservazione dell’autrice, invece che lineare; Mary indugia sulle caratteristiche “country walks”, passeggiate in campagna ogni volta in una direzione e con scopi diversi: l’osservazione del paesaggio, la raccolta dei fiori, il gioco con gli animali, la ricerca di frutti. Questa esperienza del territorio fu radicalmente cambiata dalla riorganizzazione della campagna inglese prodotta dal sistema delle recinzioni, le famose enclosures di inizio Ottocento. Girovagare nella campagna (errare) diventò più difficile; ugualmente, le strade rettilinee che costeggiavano le proprietà resero meno frequente sbagliare strada (errare). In un passaggio del genere, anche la velocità del movimento conta, eccome: “gli uomini liberi possono percorrere la strada che conduce a relazioni sociali produttive solo alla velocità di una bicicletta”, sosteneva Ivan Illich. O di un cavallo, avrebbe precisato Mary.

In un bel libro di qualche anno fa, Franco Moretti spiega come il seguire percorsi lineari (e le routine giornaliere, gli itinerari consueti, predeterminati) definisca l’ambito della “mentalité”. Al contrario, distogliere lo sguardo dalla consuetudine, integrare il dovere con il piacere di una distrazione, allungare percorsi è dare voce alle passioni, ai propri interessi, ai desideri. È, dice Moretti, “ideologia”. Questo dualismo tra una “mentalité” prevedibile e una “ideologia” esposta alle meraviglie (più che ai rischi) delle divagazioni è davvero molto suggestivo. Ci pensavo l’altra sera quando qualcuno sosteneva che le serate di “Quello che (non) ho” erano caratterizzate da un approccio “ideologico”. In realtà, era una osservazione perfetta nella sua precisione: quelli di Ettore Scola sul quaderno, di Marco Paolini sui treni, di Vittorio Magrelli sulla poesia non erano altro che sconfinamenti, digressioni che superavano gli steccati entro i quali la “mentalité” ci confina. E’ una dialettica che sollecita collegamenti a tante altre riflessioni: per esempio a quelle di Marc Augé che sosteneva che ciò che andrebbe considerato “esterno” alla rete delle connessioni globali è proprio “il locale”, ciò che di più “interno” sarebbe logico immaginare.

La sfida da raccogliere è – almeno ogni tanto – quella di smetterla di procedere entro i confini: lasciarsi contaminare, dare ascolto a punti di vista/professionalità diverse, mettere in discussione certezze. Solo così potremo tornare a provare stupore. E’ una cosa che manca alla medicina di oggi: sempre più costituita da percorsi predefiniti le cui traiettorie si pretende siano determinate esclusivamente dalla tecnica, mai dalle passioni.

Così, cambiare strada in ospedale, per Chiara, può rivelarsi un’opportunità. Dilungarsi, dilatare il tempo, anche “errare” è la strada più tortuosa e “migliore”. Anche in amore, aggiunge Chiara, prolungandone il tempo, non avendo fretta, salendo e scendendo sulle chine del corpo. Ma questo non c’entra con DottProf.

Fonti: Franco Moretti. La letteratura vista da lontano. Torino, Einaudi, 2005.
Ivan Illich. Elogio della bicicletta. Torino: Boringhieri, 2006.
Marc Augé. Tra i confini. Città, luoghi, interazioni. Milano: Bruno Mondadori, 2007.

Queste le conclusioni degli autori: “We found that US cancer patients experienced greater survival gains than their European counterparts; even after considering higher US costs, this investment generated $598 billion of additional value for US patients who were diagnosed with cancer between 1983 and 1999.”

Qualcosa, dal punto di vista metodologico, lascia a desiderare. Soprattutto riguardo l’esito misurato, la sopravvivenza. Una diagnosi molto precoce estende il tempo della malattia, ma è indice di assistenza (diagnosi e terapia) appropriata? Una diagnosi “troppo” precoce non rischia di trasformarsi in “overdiagnosi”? In definitiva, è in discussione unaq delle più importanti dimensioni dell’appropriatezza, quella stessa al centro dell’attenzione di molti amministratori regionali; per esempio, quelli delle Regioni Lombardia e Veneto, alle prese con la ridefinizione delle modalita di monitoraggio degli antitumorali ad alto costo.

Però, sarebbe opportuno che la perplessità sul valore degli investimenti sanitari non riguardasse solo i farmaci. A questo proposito, lascia interdetti la decisione della Gran Bretagna che ha deciso di “investire” (?) 250 milioni di sterline (300 milioni di euro) in due centri per il “proton beam treatment”, forma di radioterapia forse utile in alcuni tumori rari. Non è stata sottoposta ad un percorso di Health Technology Assessment da parte del NICE e, come Fergus MacBeth dichiarò nel 2008 al Journal of Clinical Oncology, non c’è prova che il trattamento migliori gli esiti clinici, aumenti la sopravvivenza o dia vantaggi in termini di qualità di vita. Da allora, non sono state prodotte rilevanti prove di efficacia. Sarà un caso che questa forma di “terapia” sia pubblicizzata da quei paesi, come la Cina, che cercano di incentivare … ad ogni costo le forme più estreme di “turismo medico”? (questo è il sito di Medical Tourism).

Forse è vero, come ha scritto Adam Smith (che nome!) sul Guardian, che nonostante si lavori intensamente e con profitto alla produzione di conoscenze, siamo ancora lontani da un uso diffuso del sapere da parte di chi assume decisioni politiche.

Di e-health parla anche l’ultimo numero di Thema, intervistando diversi amministratori pubblici. Renata Polverini parla dell’avvio di “cantieri progettuali” e di “salto di qualità della Regione Lazio” grazie ad un sistema di prenotazione delle prestazioni specialistiche, di gestione del 118 e del fascicolo sanitario elettronico. A parere di tutti, manca poco, ci siamo quasi, è questione di mesi, settimane, giorni. Qualcuno annuncia progetti ancora più ambiziosi. Il tutto, in un diluvio di patient summary, business intelligence, repositories, training on the job.

Sia per la lingua, sia per i contenuti, sembra di stare in un altro Paese. E se dovessimo giudicare dalla consumerizzazione dell’healthcare, sarebbe un Paese che non ci piacerebbe. Fosse solo per l’eccesso di anglicismi, saremmo più tranquilli sapendo che, dopo tutto, la sede della Publicis è a Salerno. Ma a parte le fanfare, cosa sappiamo, realmente, della sanità elettronica?

• Il termine e-health vuol dire troppe cose diverse. Usarlo senza specificare di cosa si parla è rischioso.
• Vuol dire raccogliere i dati (del malato, dell’assistenza, degli esiti) e utilizzarli in modo intelligente.
• Vuol dire costruire e utilizzare sistemi per l’assunzione di decisioni cliniche.
• Vuol dire mettere a punto e utilizzare strumenti per curare e monitorare a distanza.
• Ciò che è stato fatto in questi ambiti è stato valutato con studi generalmente poco rigorosi, mal riportati e poco utili.
• Molte delle esperienze più credibili sono difficilmente trasferibili a contesti organizzativi differenti.
• Mancano ancora delle linee-guida che possano essere usate per implementare quelle che si ritengono “best practice”.

Ho chiesto un parere a Claudia Pagliari del Centre for Population Health della University of Edinburgh, che da tempo studia da vicino questi argomenti. Ha collaborato alla preparazione di diverse revisioni sistematiche che hanno dato risultati sconfortanti. Un articolo di Claudia Pagliari è uscito su CARE (in un supplemento dedicato alla telemedicina). Ecco, però, cosa mi ha precisato in una mail.

“The ‘value proposition’ is the argument (or proposition) that telehealth will reduce the cost of delivering healthcare, particularly in the case of the elderly and people with chronic disease. It is predicted that such savings will come through improved time efficiencies (e.g. less travel) and, more importantly, from fewer hospital emergency visits, admissions, or long term care arising from complications of chronic disease, which interventions like remote patient monitoring can help to identify and prevent at an earlier stage. The other side, of course, is the non-financial ‘value’ of better patient health, independence and ‘empowerment’. It is not clear to what extent the theorised value of telehealth is supported by evidence obtained from methodologically rigorous research. Systematic reviews represent one way of appraising the scope and quality of such research and synthesising the results obtained across studies.”.

Queste perplessità non ispirano prudenza a politici e amministratori. Ce ne sarebbe bisogno per evitare che i soldi pubblici siano spesi per progetti inefficaci o inefficienti.

Tra le fonti:

Black Ad, et al. The impact of eHealth on the quality and safety of health care: a systematic overview. PLoS 2011;18;8(1):e1000387.

Pagliari C. Dipanare la matassa sulla telehealthcare: messaggi da due revisioni sistematiche. CARE 2012;Suppl.1:10-11.

Vediamo perché: di seguito, in tondo, alcune delle cose che tu – medico – dovresti sapere. In corsivo blu quello che credevo di sapere avendo letto i libri finiti nel cestino.

The pharmaceutical industry is critical to delivering innovation in medicine.

Lungo 15 anni di ricerca e sviluppo, i governi di Stati Uniti, Europa e Giappone hanno speso più di tre volte tanto rispetto a quanto abbiano fatto le industrie private per gli studi nelle scienze di base, lo sviluppo di farmaci e gli studi clinici che hanno portato a farmaci efficaci. (Merril Goozner. The $800 million pill. The truth behind the cost of new drugs. Berkeley: The University of California Press, 2004).

Bringing medicines to patients is a collaborative process. Most of the trials conducted in the UK are collaborations between industry and academic centres.

Le industrie farmaceutiche oggi disegnano studi clinici perché siano condotti da ricercatori che sono poco più di mani in affitto, sia che i trial siano portati avanti in centri accademici, sia che siano condotti negli studi di medici. Le aziende sponsor trattengono i dati e nei trial multicentrici possono persino impedire ai ricercatori di accedere ai risultati. Inoltre, analizzano e interpretano i dati e decidono cosa e se pubblicarli. (Marcia Angell. The truth about the drug companies. New York: Random House, 2004).

Information about industry-sponsored trials is publicly avalaible.

L’agenzia regolatoria europea ha annunciato l’intenzione di rendere pubblici i report degli studi clinici dopo la conclusione della revisione della domanda di immissione in commercio ed è un importante precedente. Ma la FDA (…) è ancora invischiata nella segretezza dei dati. (Peter Doshi e Tom Jefferson. Drug Data Shouldn’t be secret. The New York Times, 10 aprile 2012).

Industry plays a valid and important role in the provision of medical education.

Molto spesso i medici sono più influenzati dal parere di colleghi che da quanto afferma l’industria. Così, le aziende si affidano alle agenzie di ECM per avere medici che supportino i propri prodotti e ne parlino in modo elogiativo. Questo è chiamato ‘medical education’. (Joe Torre. Cit. in Jerome Kassirer: On the take: How medicine’s complicity with big business can endanger your health. Oxford: Oxford UP, 2005).

Industry relies upon the information it receives from healthcare professionals.

Questa affermazione è assolutamente vera. Basti leggere il libro di Goozner, che spiega come sia fondamentale il ruolo dei ricercatori pubblici nello sviluppo dei medicinali e come molti scienziati abbiano in passato trasmesso alle industrie informazioni chiave per la finalizzazione dei prodotti farmaceutici nelle fasi conclusive del processo di sviluppo.

Medical representatives can be a useful resource for healthcare professionals.

La funzione quotidiana dell’economia del regalo dell’industria farmaceutica agisce limitando e distogliendo l’attenzione dall’interesse economico e dal calcolo che esiste ad ogni livello della promozione di medicinali. L’industria lavora intensamente per mantenere un’economia del relax tra medici e informatori, dove le decisioni sulla prescrizione devono sembrare prese sulla base di criteri diversi da quelli reali. Di conseguenza, viene a determinarsi un’economia dell’assistenza sanitaria che riguarda in pieno il malato ma che al tempo stesso col paziente non ha nulla a che fare. (Michael J. Oldani. Thick prescription: toward an interpretation of pharmaceutical sales practices. Med Anthropol Q 2004;18:326-56.)

Information provided to patients is tightly controlled.

Non c’è dubbio che l’informazione diretta ai consumatori sia fuorviante per i cittadini, molto più di quanto non possa apportare benefici. Esercita una pressione nei confronti del medico per prescrivere farmaci nuovi, costosi e spesso relativamente utili, persino quando una scelta più “conservatrice” avrebbe potuto essere migliore e più sicura. (Marcia Angell, citata).

Industry takes its responsibility to monitor adverse events very seriously.

Per festeggiare questa buona notizia ho gettato nel cestino il libro di Jerry Avorn. Powerful medicines: the benefits, risks, and costs of prescription drugs. New York: A. Knopff, 2004. Un’ottima cosa: pesava 8 etti e occupava un sacco di spazio.

Joint working programmes must deliver patient benefit.

Altra ottima novità. Ho messo nella stufa Hooked: ethics, the medical profession, and the pharmaceutical industry, di Howard Brody (Lanham: Rowman and Littlefields, 2007) e Big pharma: exposing the global healthcare agenda, di Jacky Law (New York: Carrol and Graf, 2006).

Leggere può aiutare a liberarsi di molte letture inutili.

Il giovane direttore del Mario Negri non perse la calma, limitandosi ad osservare: “Non sapevo che anche a casa De Fiore ci fosse uno stabulario”. L’episodio della gallina mi tornava in mente ripassando il libro di Francesco Taroni, Politiche sanitarie in Italia, in viaggio verso la presentazione di venerdì 20 aprile alla libreria COOP di Bologna. Una rilettura resa più facile dall’impostazione scelta dall’autore che ha riconosciuto otto tappe centrali nella storia della sanità del nostro Paese, articolando intorno ad esse le proprie argomentazioni.

Sul sito del Pensiero Scientifico (qui, per l’esattezza) puoi leggere il Prologo al libro; a pagina 5 e 6 quelli che Taroni definisce “le date” e “i momenti” delle politiche sanitarie italiane.

Bella la caotica libreria inventata da Romano Montroni nel vecchio cinema Ambasciatori di Bologna dove, mentre assaggi un culatello, uno sconosciuto ti mette un braccio davanti cercando di prendere un Oscar Mondadori. Belli gli interventi alla presentazione, a iniziare da quello di Maria Malatesta, docente di Storia contemporanea all’università di Bologna (nella foto, alla sua sinistra De Plato). Quello di Francesco, dice, è il primo libro di storia della sanità italiana: dettagliato, completo, analitico, come solo un “classico” libro di uno storico. La ricostruzione, in effetti, si basa perlopiù su fonti primarie: dagli atti parlamentari a riviste e giornali d’epoca. Colma un vuoto (per una volta è vero) in una storiografia chiaramente sbilanciata verso la narrazione frammentaria degli stati di salute del popolo della penisola, piuttosto che verso gli assetti politico-istituzionali. Basti pensare ai divertentissimi libri di Carlo M. Cipolla che, sebbene fossero dedicati alla storia sociale di epoche pre-industriali, hanno per molti aspetti suggerito un approccio “microstorico” alle questioni riguardanti la salute; lasciando alla storiografia liberale il compito – solo in parte assolto – di un’analisi più sistematica centrata però più sui primi anni dell’unità d’Italia che sulle dinamiche del secondo dopoguerra.

Di questa metà del Secolo breve, soprattutto, scrive Taroni, osservando la realtà con un occhio decisamente “politico”. Lo sottolinea Gianni De Plato, che sembra ritenere inevitabile un approccio del genere essendo la sanità un contesto di eccezionale complessità, nel quale ogni decisione è destinata a influenzare in misura più o meno profonda ambiti apparentemente anche distanti. Questo “sguardo politico” mi tornava in mente insieme al pollo, perché insieme a Garattini, a quel tavolo, erano tutti medici o farmacologi (l’ho già detto ma giova ripeterlo): Franco Perraro, Pietro Paci, Elio Guzzanti, così come Giacomo Mottura o Alessandro Seppilli, Severino Delogu e Giovanni Berlinguer, clinici, igienisti, ricercatori, anatomo-patologi, ma tutti innamorati dell’idea di far nascere un servizio sanitario solidale e universale. Uno sguardo politico – non omogeneo – ma condiviso: va detto che l’obiettivo che si proponevano trovò un alleato prezioso nella raggiunta insostenibilità del sistema mutualistico. Come oggi, anche allora non c’era più una lira, insomma.

Più di allora, però, oggi la pressione economica e finanziaria sulla sanità è fortissima. L’innovazione – vera o presunta, utile o inutile – è proposta come “la” soluzione non solo dei problemi dell’assistenza ma anche della sostenibilità del sistema: investire nel “nuovo” farebbe risparmiare. In realtà, però, l’impegno degli amministratori, ha sottolineato il Governatore della Regione Emilia-Romagna, Vasco Errani, in un approfondito intervento, è tale che non solo la spesa per la sanità non è aumentata negli ultimi anni, ma è addirittura diminuita. Di fatto, un’amministrazione efficiente che orienti le scelte all’appropriatezza e all’equità è in grado di governare anche quella “emergenza over 65” alla quale si è riferito nel suo intervento Gianluca Fiorentini, direttore della Scuola Superiore di Politiche per la Salute di Bologna (nella foto sopra quella di Vasco Errani, accanto). Il “problema” della sanità, secondo Errani, non è nei costi quanto nel coraggio di scelte capaci di dar frutto nel medio o nel lungo periodo (come quelle concretizzate dal “ciclista” Giovanni Bissoni, nel suo lavoro da assessore alla sanità della Regione Emilia-Romagna…).

Probabilmente, il nodo è anche – se non soprattutto – nel ritrovare armonia nel lavoro condiviso di politici, economisti, bioeticisti e professionisti sanitari.

In sostanza, la chiave allora è proprio in quel tavolo; quello della progettualità, del confronto aperto e trasparente. Un tavolo oggi troppo poco frequentato da medici, farmacisti, infermieri. Da loro, prima ancora che da chi è pressato da scadenze elettorali, dovrebbe venire l’esortazione ad una “pazienza del buongoverno” della salute. Per tornare a essere convinti, come Aneurin Bevan, che “malgrado tutte le preoccupazioni economiche e finanziarie, siamo stati capaci di fare la cosa più civile che esista al mondo”.

La domanda, allora, è proprio questa: ai tempi di questa crisi, stiamo dando risposte di civiltà?

John Joannidis ne ha parlato sul JAMA. I congressi, sostiene, dovrebbero servire per:

• diffonderne i risultati e far progredire la ricerca
• addestrare il personale sanitario a specifiche tecniche o procedure
• formare il medico su argomenti rilevanti
• definire politiche o percorsi assistenziali basati su evidenze.

Invece, i congressi servono per:

• divulgare tante informazioni sotto forma di comunicazioni e abstract, non sottoponendole ad una seria revisione critica
• arricchire il curriculum dei relatori con contributi effimeri che non saranno mai pubblicati
• alimentare la notorietà di opinion leader funzionali ad una medicina che vive all’ombra dell’industria
• infarcire i programmi congressuali di simposi satellite (ma non solo: anche di sessioni plenarie) con la partecipazione di relatori pesantemente condizionati da conflitti di interesse.

Questo quadro è confermato dalla lettura di un dossier pubblicato sulla rivista Aboutpharma: si cercano “nuovi modelli” perché il format del congresso è in crisi. Sembra di capire che il primo ad essersi stufato sia il medico, ma la cosa sorprendente è che, invece di andare alle radici del problema, si inseguono soluzioni facendo per lo più affidamento sulla tecnologia: quattro o cinque schermi sul palco (invece di uno), “sistemi wireless per potersi collegare in tempo reale” (in altre parole: dare la possibilità ai partecipanti di stare su Facebook o di scambiare e-mail mentre stanno seduti in platea), sessioni “meet the expert” (sai che novità, soprattutto se l’expert è un KOL ben retribuito dagli sponsor), “webinar e simposi multimediali” (mah)…

Come ha commentato Richard Horton sul Lancet, è molto probabile che tutto ciò faccia del male al paziente. L’unica strada, scrive il direttore, è quella indicata da Lionel Opie e Derek Yellon con il congresso At the Limits che da 14 anni aggiorna non più di 250 medici alla volta in un sobrio teatro di Città del Capo: nessuna pubblicità, nessuna esposizione commerciale, nessun materiale promozionale distribuito.

Spezzare il legame tra industria e educazione continua: è questa la soluzione? Forse. Anche se potrebbe essere una terapia con parecchi effetti collaterali. E’ il parere di Michael A. Steinman, Seth Landefeld e Robert B. Baron che, sul New England, si mostrano preoccupati: se impediamo alle industrie di finanziare l’ECM, non rischiamo di indurle ad investire su attività dis-informative dagli effetti ancora più gravi?

E’ difficile dire: la tentazione è quella di raccogliere uno spunto offerto da Paolo Cornaglia Ferraris in un editoriale sul Giornale Italiano di Cardiologia. “E’ essenziale – scrive – che l’educazione dei nuovi medici subisca un radicale cambiamento. Preveda, cioè, fin dal primo anno, un’educazione a lavorare in gruppo”. Forse una possibile “soluzione” è nell’abbandonare la prospettiva della formazione continua del singolo operatore sanitario a favore di una crescita di sistema che coinvolga l’équipe, il reparto, l’unità operativa: workshop rivolti a gruppi multidisciplinari di operatori abituati a lavorare insieme, in cui convivano medici, operatori del nursing, dirigenti, documentalisti. Un’audience meno interessante per l’industria e in grado, al proprio interno, di sviluppare quelle difese dai condizionamenti esterni così difficili da garantire individualmente.

Il non aggiornamento è un problema di sistema: anche la soluzione dovrebbe essere di sistema.

Fonti:

Ioannidis JPA. Are medical conferences useful? And for whom? JAMA 2012;307:1257-8.

Horton R. Why (some) medical conferences make sense. Lancet 2012;379:1376.

Steinman MS, Landefeld CS, Baron RB. Industry support of CME. Are we at the tipping point? N Engl J Med 2012;366:1069-71.

Cornaglia Ferraris P. Il conflitto di interesse in medicina. G It Cardiol 2012;13:234-5.

Oddio, scrivanie vuote mica tanto: comunque ben affollate di riassunti di caratteristiche di prodotto, dépliant e, soprattutto, di quei reprint di riviste che rappresentano ormai il “gold standard” della pubblicità farmaceutica. Trial ciechi, randomizzati, multicentrici: sempre e comunque “controllati”. Più dall’industria che dalle autorità regolatorie.

Come scrive Antonio Addis sul Sole 24 Ore Sanità (AttivitaeditorialeAIFA), “dal 2009 in poi non è stato sviluppato nessun nuovo strumento informativo anche solo simile al Bollettino di Informazione sui Farmaci e addirittura questa attività non viene più citata nei documenti programmatici dell’AIFA. Tutto ciò non trova una spiegazione in ambito normativo. Infatti, oltre al mandato dell’AIFA, che risulta ancora chiaro sull’obbiettivo di dover avere un ruolo nell’informazione indipendente sui farmaci, i riferimenti legislativi che sostengono i capitoli di spesa per consentire all’AIFA i fondi necessari per importanti attività informative sono ancora validi.”

Evidentemente, il BIF e Reazioni (la rivista di farmacovigilanza) non erano gradite da chi le riceveva. Manco per sogno. “Un’indagine commissionata dall’AIFA nel 2009 al Censis e mai pubblicata, – spiega Addis – (…)  indica come le riviste curate dall’AIFA erano unanimemente conosciute dalla netta maggioranza dei medici interpellati (rispettivamente 98% e 83% per il BIF e Reazioni). In un report di 72 pagine del maggio 2009 il Censis descrive un apprezzamento plebiscitario da parte dei medici per le riviste AIFA, con percentuali incontrovertibilmente positive (oltre il 97%).”

Quella prodotta dall’Aifa non era un’informazione indipendente, perché dipendeva fortemente dai bisogni formativi del personale sanitario e dalla domanda di salute dei cittadini. Ma garantire a medici e farmacisti un’informazione che si ponesse in una posizione dialettica (non necessariamente critica, beninteso) con quella proposta dall’industria era una scelta politico-culturale di fondamentale importanza. Anche perché, attraverso la distribuzione capillare, nelle case e negli studi del medico e del farmacista, di riviste e di libri è stata portata avanti una vera e propria rivoluzione culturale in ambito sanitario, finalizzata al recupero di un’attività essenziale e oggi quasi desueta: la riflessione critica su contenuti professionali attraverso la lettura di opere compiute e coerenti. Libri e riviste interi, ma dimmi tu.

Ti pare poco. Non è un caso che oggi l’industria abbia quasi abbandonato ogni supporto a libri e riviste prodotti da editori indipendenti (ops: dipendenti da un insieme di ricavi, non solo o non tanto dai finanziamenti aziendali). Al medico e al farmacista giungono frammenti: reprint, newsletter, e-alert, schede volanti.

Informazione in pillole, insomma. Dopo tutto, che ti aspettavi?

L’arma con cui farla, la rivoluzione, non fa male anche se può essere una bomba: è la conoscenza. Del resto, Muir Gray è stato uno degli animatori della Cochrane Collaboration in Gran Bretagna e, soprattutto, direttore della National Library of Health del servizio sanitario inglese e Chief Knowledge Officer del programma nazionale inglese per l’introduzione della Information Technology nel servizio sanitario.

La sua ultima fissa è quella di una libreria (non biblioteca) dove si possa trovare subito, vicino all’ingresso, i dieci libri essenziali per governare un servizio sanitario. Quali saranno mai? Vediamoli subito.

• Il primo è di Avedis Donabedian: Introduction to Quality Assurance. (in Italia ha un titolo bello e strano, un’invenzione della curatrice, Stefania Rodella).
• 2. How Much Is Enough di Alain Enthoven.
• 3. The Illness Narratives: Suffering, Healing and the Human Condition, di Arthur Kleinman.
• 4. Toyota Production System, di Taiichi Ohno. “Remember the sub title”, raccomanda Gray: “beyond large scale production – personalised car production”.
• 5. How to Practice and teach Evidence Based Medicine di Sharon Strauss et al. “The original and still the best. We chose the name Centre for Evidence Based Medicine rather than Centre for clinical Epidemiology that the only difference between irritation and stimulation is the spelling, and the fact that irritation is more effective than stimulation as a driver of change”.
• 6. Treating Individuals: From Randomised Trials to Personalised Medicine, curato da Peter Rothwell: “builds on both Ohno’s customisation and EBM to launch personalised medicine”.
• 7. Organizational Culture and Leadership, di Edgar H. Schein: “This is the book on the most neglected aspect of healthcare – culture.
• 8. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections: Random Reflections on Health Services, di Archie Cochrane: “The source of so many movements including the Cochrane Collaboration and EBM”.
• 9. Administrative Behavior: A Study of Decision-making Processes in Administrative Organizations: A Study of Decision-making Processes in Administrative Organisations, di Herbert A. Simon: “What a boring title , what an outstanding book by the man who first described satisficing, bounded rationality and the relationship between politicians and officials”.
• 10. Social Determinants of Health, di Michael Marmot and Richard Wilkinson: “The single simplest and clearest read on how poverty and inequality affect us all, not only the health of poor people”.

E fanno dieci.

Dopo di che, al termine dell’elenco pubblicato a puntate sulla propria pagina Facebook e rilanciato con una serie di tweet, Muir Gray aggiunge un altro titolo, ed è tutto un programma: How to Talk About Books You Haven’t Read, di Pierre Bayard: “Better to talk intelligently about a book even though you have not read it than never to have heard of it or have no idea what the book is about. This is a wonderful book. In part it is humorous, like Litmanship in the writings of Stephen Potter”.

Dei dieci libri che potrebbero sconvolgere la sanità (italiana?) tre sono nel catalogo del Pensiero. Mica male.

E’ il mercato a guidare, e spesso a orientare, le attività di health technology assessment.

Un approccio di tipo “difensivo”, dunque, del servizio sanitario che finisce col trovarsi in condizioni di apparente perenne ritardo. E’ del tutto evidente, infatti, che l’offerta di tecnologie supera di gran lunga la capacità anche del sistema più “efficiente” di svolgere un’attività di revisione sistematica della sicurezza, efficacia e efficienza di quanto viene proposto. L’assessment richiede mesi, talvolta anche più di un anno, ma per l’industria è necessario che il time-to-market  sia più breve possibile.

Nella tensione tra tempi della scienza e tempi del mercato si crea uno spazio in cui trovano posto metodologie “mini”: si risparmia tempo e denaro.  Poco importa se il risultato di questi “assessment de noantri” fornisca informazioni approssimate e non conclusive;  come sosteneva George Dyson,  “information is cheap, but meaning is expensive”.

E’ proprio qui il punto. L’health technology assessment dovrebbe andare a caccia di significati, di un senso nuovo e diverso per le politiche di prevenzione e assistenza sanitaria. Il un sistema sanitario centrato sul cittadino, l’oggetto della valutazione non può essere la “tecnologia” ma il modo per migliorare la salute delle persone.

In definitiva, anche l’HTA è un “processo organizzativo” da sottoporre a rivalutazione: ci vorrebbe un HTA per il modo con cui si fa HTA.

E’ un documento di fondamentale importanza per la promozione di farmaci e dispositivi medici. Per diverse ragioni.

E’ una “guidance” e non una “rule”. Un orientamento e non una regola. Differenza importante per almeno due motivi: da una parte la FDA sembra chiedere all’industria di farsi coinvolgere nel governo dell’informazione sul farmaco in una prospettiva di ragionevolezza, nella quale non sia più necessario dare regole stringenti. Dall’altra, sempre FDA ammette l’impossibilità di redigere norme che regolino un ambiente, come il social web, che le proprie regole se le dà in modo dinamico e, soprattutto, autonomo.

E’ centrato su uno specifico aspetto della propaganda farmaceutica che ha ormai assunto importanza centrale: la promozione dell’uso off-label. E’ questa, infatti, la chiave attraverso la quale l’industria entra nel mercato e successivamente lo amplia. Il governo di questi percorsi di marketing è il solo strumento per garantire (forse) la sostenibilità del sistema sanitario in rapporto al consumo di medicinali e di tecnologie.

E’ così articolato e completo che la FDA riesce a mandare un messaggio chiaro all’industria: “Ragazzi, sappiamo molto di voi”. Sappiamo che le richieste di informazione o chiarimenti sull’uso off-label dei vostri prodotti pubblicate sui siti più disparati sono spesso suggerite da voi. Sappiamo che siete capaci di dar voce a blogger apparentemente indipendenti per scrivere di usi non autorizzati di medicinali. Sappiamo che i medici che fanno domande ai relatori durante i congressi sull’utilizzo off-label di farmaci sono spesso proprio i vostri ospiti al convegno. Sappiamo anche che gli stessi relatori congressuali che descrivono dettagliatamente nuovi studi sperimentali che amplierebbero le indicazioni dei vostri prodotti sono opinion leader selezionati e ben compensati. Sappiamo che non pochi pazienti o associazioni di malati che postano video su YouTube ricevono finanziamenti.

Sappiamo tutto, insomma. Non possiamo che raccomandare di dare informazioni che abbiano queste caratteristiche: “truthful, non misleading, accurate, and balanced”. Sta a voi decidere come comportarvi, rispettando la filosofia stessa del social web, in cui chi imbroglia perde credibilità e si autoesclude.

Non chiedeteci altre regole, però, sembra dire FDA: quelle che già esistono sono più che sufficienti.

Fonte: Guidance for Industry responding to unsolicited requests for Off-Label Information About Prescription Drugs and Medical Devices