Queste le conclusioni degli autori: “We found that US cancer patients experienced greater survival gains than their European counterparts; even after considering higher US costs, this investment generated $598 billion of additional value for US patients who were diagnosed with cancer between 1983 and 1999.”

Qualcosa, dal punto di vista metodologico, lascia a desiderare. Soprattutto riguardo l’esito misurato, la sopravvivenza. Una diagnosi molto precoce estende il tempo della malattia, ma è indice di assistenza (diagnosi e terapia) appropriata? Una diagnosi “troppo” precoce non rischia di trasformarsi in “overdiagnosi”? In definitiva, è in discussione unaq delle più importanti dimensioni dell’appropriatezza, quella stessa al centro dell’attenzione di molti amministratori regionali; per esempio, quelli delle Regioni Lombardia e Veneto, alle prese con la ridefinizione delle modalita di monitoraggio degli antitumorali ad alto costo.

Però, sarebbe opportuno che la perplessità sul valore degli investimenti sanitari non riguardasse solo i farmaci. A questo proposito, lascia interdetti la decisione della Gran Bretagna che ha deciso di “investire” (?) 250 milioni di sterline (300 milioni di euro) in due centri per il “proton beam treatment”, forma di radioterapia forse utile in alcuni tumori rari. Non è stata sottoposta ad un percorso di Health Technology Assessment da parte del NICE e, come Fergus MacBeth dichiarò nel 2008 al Journal of Clinical Oncology, non c’è prova che il trattamento migliori gli esiti clinici, aumenti la sopravvivenza o dia vantaggi in termini di qualità di vita. Da allora, non sono state prodotte rilevanti prove di efficacia. Sarà un caso che questa forma di “terapia” sia pubblicizzata da quei paesi, come la Cina, che cercano di incentivare … ad ogni costo le forme più estreme di “turismo medico”? (questo è il sito di Medical Tourism).

Forse è vero, come ha scritto Adam Smith (che nome!) sul Guardian, che nonostante si lavori intensamente e con profitto alla produzione di conoscenze, siamo ancora lontani da un uso diffuso del sapere da parte di chi assume decisioni politiche.

Vediamo perché: di seguito, in tondo, alcune delle cose che tu – medico – dovresti sapere. In corsivo blu quello che credevo di sapere avendo letto i libri finiti nel cestino.

The pharmaceutical industry is critical to delivering innovation in medicine.

Lungo 15 anni di ricerca e sviluppo, i governi di Stati Uniti, Europa e Giappone hanno speso più di tre volte tanto rispetto a quanto abbiano fatto le industrie private per gli studi nelle scienze di base, lo sviluppo di farmaci e gli studi clinici che hanno portato a farmaci efficaci. (Merril Goozner. The $800 million pill. The truth behind the cost of new drugs. Berkeley: The University of California Press, 2004).

Bringing medicines to patients is a collaborative process. Most of the trials conducted in the UK are collaborations between industry and academic centres.

Le industrie farmaceutiche oggi disegnano studi clinici perché siano condotti da ricercatori che sono poco più di mani in affitto, sia che i trial siano portati avanti in centri accademici, sia che siano condotti negli studi di medici. Le aziende sponsor trattengono i dati e nei trial multicentrici possono persino impedire ai ricercatori di accedere ai risultati. Inoltre, analizzano e interpretano i dati e decidono cosa e se pubblicarli. (Marcia Angell. The truth about the drug companies. New York: Random House, 2004).

Information about industry-sponsored trials is publicly avalaible.

L’agenzia regolatoria europea ha annunciato l’intenzione di rendere pubblici i report degli studi clinici dopo la conclusione della revisione della domanda di immissione in commercio ed è un importante precedente. Ma la FDA (…) è ancora invischiata nella segretezza dei dati. (Peter Doshi e Tom Jefferson. Drug Data Shouldn’t be secret. The New York Times, 10 aprile 2012).

Industry plays a valid and important role in the provision of medical education.

Molto spesso i medici sono più influenzati dal parere di colleghi che da quanto afferma l’industria. Così, le aziende si affidano alle agenzie di ECM per avere medici che supportino i propri prodotti e ne parlino in modo elogiativo. Questo è chiamato ‘medical education’. (Joe Torre. Cit. in Jerome Kassirer: On the take: How medicine’s complicity with big business can endanger your health. Oxford: Oxford UP, 2005).

Industry relies upon the information it receives from healthcare professionals.

Questa affermazione è assolutamente vera. Basti leggere il libro di Goozner, che spiega come sia fondamentale il ruolo dei ricercatori pubblici nello sviluppo dei medicinali e come molti scienziati abbiano in passato trasmesso alle industrie informazioni chiave per la finalizzazione dei prodotti farmaceutici nelle fasi conclusive del processo di sviluppo.

Medical representatives can be a useful resource for healthcare professionals.

La funzione quotidiana dell’economia del regalo dell’industria farmaceutica agisce limitando e distogliendo l’attenzione dall’interesse economico e dal calcolo che esiste ad ogni livello della promozione di medicinali. L’industria lavora intensamente per mantenere un’economia del relax tra medici e informatori, dove le decisioni sulla prescrizione devono sembrare prese sulla base di criteri diversi da quelli reali. Di conseguenza, viene a determinarsi un’economia dell’assistenza sanitaria che riguarda in pieno il malato ma che al tempo stesso col paziente non ha nulla a che fare. (Michael J. Oldani. Thick prescription: toward an interpretation of pharmaceutical sales practices. Med Anthropol Q 2004;18:326-56.)

Information provided to patients is tightly controlled.

Non c’è dubbio che l’informazione diretta ai consumatori sia fuorviante per i cittadini, molto più di quanto non possa apportare benefici. Esercita una pressione nei confronti del medico per prescrivere farmaci nuovi, costosi e spesso relativamente utili, persino quando una scelta più “conservatrice” avrebbe potuto essere migliore e più sicura. (Marcia Angell, citata).

Industry takes its responsibility to monitor adverse events very seriously.

Per festeggiare questa buona notizia ho gettato nel cestino il libro di Jerry Avorn. Powerful medicines: the benefits, risks, and costs of prescription drugs. New York: A. Knopff, 2004. Un’ottima cosa: pesava 8 etti e occupava un sacco di spazio.

Joint working programmes must deliver patient benefit.

Altra ottima novità. Ho messo nella stufa Hooked: ethics, the medical profession, and the pharmaceutical industry, di Howard Brody (Lanham: Rowman and Littlefields, 2007) e Big pharma: exposing the global healthcare agenda, di Jacky Law (New York: Carrol and Graf, 2006).

Leggere può aiutare a liberarsi di molte letture inutili.

E’ uno dei bambini ghanesi che sopravvive nella discarica di Agbogbloshie, ai margini di Accra. Qui, e in altri posti come questo in Africa o in Asia, inizia l’adolescenza di centinaia di Bismark e finisce il viaggio di rifiuti elettronici del primo mondo. Stampanti, computer, cellulari: alla fine restano scheletri. Alla fonderia vicino al porto della capitale andranno i metalli ricavati dai fuochi accesi nella discarica; sul corpo dei ragazzi ceneri e veleni. Cadmio, diossina, arsenico, piombo.

Ogni anno si producono nel mondo circa 50 milioni di tonnellate di rifiuti elettrici e elettronici. Smaltire in Germania un vecchio monitor – è scritto in un reportage pubblicato su Internazionale nel maggio 2010 – costa circa 3,50 euro. Ma a mandarlo in Ghana in un container te la cavi con meno della metà della spesa. L’Unione Europea ha varato una direttiva, la Waste from electrical and electronic equipment, che regola riciclaggio e smaltimento di questi rifiuti pericolosi, e la Restriction of hazardous substances directive, che impone restrizioni sull’uso di sostanze gravemente dannose nella produzione di apparecchiature elettriche e elettroniche. Nonostante le leggi, centomila tonnellate di rifiuti di questo tipo sono destinati al sud del mondo.

La discarica di Accra è il tragico teatro di un reportage di Pieter Hugo, un giovane fotografo (nato nel 1976 in Sudafrica) che ha documentato ciò che accade in quella che gli abitanti di Accra chiamano la “Sodoma e Gomorra” del paese.  Le immagini sono esposte al Maxxi di Roma fino al 29 aprile.

Spesso, computer e stampanti giungono come “regali” teoricamente funzionanti. Un dono avvelenato che ricorda altri bizzarri e poco plausibili regali del Primo mondo; come quello che fece arrivare all’ospedale di una missione in Zambia una donazione di medicinali a base di amfetamine per perdere peso. Proprio quello che ci voleva, insomma. Uno studio di Harvard, del 1999, dimostrò che un medicinale su tre di quelli regalati ai paesi (teoricamente) in via di sviluppo sarebbe scaduto entro un anno e due quinti dei farmaci erano comunque non richiesti. Raramente, nella raccolta e consegna dei medicinali vengono rispettate le norme per la corretta conservazione e quasi sempre chi riceve i farmaci non è in grado di leggere o interpretare i foglietti illustrativi o le indicazioni alla prescrizione.

“Donare” è un atto filantropico che costa molto meno dello smaltimento dei rifiuti. E, soprattutto, costa molto meno del condividere.

Oddio, scrivanie vuote mica tanto: comunque ben affollate di riassunti di caratteristiche di prodotto, dépliant e, soprattutto, di quei reprint di riviste che rappresentano ormai il “gold standard” della pubblicità farmaceutica. Trial ciechi, randomizzati, multicentrici: sempre e comunque “controllati”. Più dall’industria che dalle autorità regolatorie.

Come scrive Antonio Addis sul Sole 24 Ore Sanità (AttivitaeditorialeAIFA), “dal 2009 in poi non è stato sviluppato nessun nuovo strumento informativo anche solo simile al Bollettino di Informazione sui Farmaci e addirittura questa attività non viene più citata nei documenti programmatici dell’AIFA. Tutto ciò non trova una spiegazione in ambito normativo. Infatti, oltre al mandato dell’AIFA, che risulta ancora chiaro sull’obbiettivo di dover avere un ruolo nell’informazione indipendente sui farmaci, i riferimenti legislativi che sostengono i capitoli di spesa per consentire all’AIFA i fondi necessari per importanti attività informative sono ancora validi.”

Evidentemente, il BIF e Reazioni (la rivista di farmacovigilanza) non erano gradite da chi le riceveva. Manco per sogno. “Un’indagine commissionata dall’AIFA nel 2009 al Censis e mai pubblicata, – spiega Addis – (…)  indica come le riviste curate dall’AIFA erano unanimemente conosciute dalla netta maggioranza dei medici interpellati (rispettivamente 98% e 83% per il BIF e Reazioni). In un report di 72 pagine del maggio 2009 il Censis descrive un apprezzamento plebiscitario da parte dei medici per le riviste AIFA, con percentuali incontrovertibilmente positive (oltre il 97%).”

Quella prodotta dall’Aifa non era un’informazione indipendente, perché dipendeva fortemente dai bisogni formativi del personale sanitario e dalla domanda di salute dei cittadini. Ma garantire a medici e farmacisti un’informazione che si ponesse in una posizione dialettica (non necessariamente critica, beninteso) con quella proposta dall’industria era una scelta politico-culturale di fondamentale importanza. Anche perché, attraverso la distribuzione capillare, nelle case e negli studi del medico e del farmacista, di riviste e di libri è stata portata avanti una vera e propria rivoluzione culturale in ambito sanitario, finalizzata al recupero di un’attività essenziale e oggi quasi desueta: la riflessione critica su contenuti professionali attraverso la lettura di opere compiute e coerenti. Libri e riviste interi, ma dimmi tu.

Ti pare poco. Non è un caso che oggi l’industria abbia quasi abbandonato ogni supporto a libri e riviste prodotti da editori indipendenti (ops: dipendenti da un insieme di ricavi, non solo o non tanto dai finanziamenti aziendali). Al medico e al farmacista giungono frammenti: reprint, newsletter, e-alert, schede volanti.

Informazione in pillole, insomma. Dopo tutto, che ti aspettavi?

E’ un documento di fondamentale importanza per la promozione di farmaci e dispositivi medici. Per diverse ragioni.

E’ una “guidance” e non una “rule”. Un orientamento e non una regola. Differenza importante per almeno due motivi: da una parte la FDA sembra chiedere all’industria di farsi coinvolgere nel governo dell’informazione sul farmaco in una prospettiva di ragionevolezza, nella quale non sia più necessario dare regole stringenti. Dall’altra, sempre FDA ammette l’impossibilità di redigere norme che regolino un ambiente, come il social web, che le proprie regole se le dà in modo dinamico e, soprattutto, autonomo.

E’ centrato su uno specifico aspetto della propaganda farmaceutica che ha ormai assunto importanza centrale: la promozione dell’uso off-label. E’ questa, infatti, la chiave attraverso la quale l’industria entra nel mercato e successivamente lo amplia. Il governo di questi percorsi di marketing è il solo strumento per garantire (forse) la sostenibilità del sistema sanitario in rapporto al consumo di medicinali e di tecnologie.

E’ così articolato e completo che la FDA riesce a mandare un messaggio chiaro all’industria: “Ragazzi, sappiamo molto di voi”. Sappiamo che le richieste di informazione o chiarimenti sull’uso off-label dei vostri prodotti pubblicate sui siti più disparati sono spesso suggerite da voi. Sappiamo che siete capaci di dar voce a blogger apparentemente indipendenti per scrivere di usi non autorizzati di medicinali. Sappiamo che i medici che fanno domande ai relatori durante i congressi sull’utilizzo off-label di farmaci sono spesso proprio i vostri ospiti al convegno. Sappiamo anche che gli stessi relatori congressuali che descrivono dettagliatamente nuovi studi sperimentali che amplierebbero le indicazioni dei vostri prodotti sono opinion leader selezionati e ben compensati. Sappiamo che non pochi pazienti o associazioni di malati che postano video su YouTube ricevono finanziamenti.

Sappiamo tutto, insomma. Non possiamo che raccomandare di dare informazioni che abbiano queste caratteristiche: “truthful, non misleading, accurate, and balanced”. Sta a voi decidere come comportarvi, rispettando la filosofia stessa del social web, in cui chi imbroglia perde credibilità e si autoesclude.

Non chiedeteci altre regole, però, sembra dire FDA: quelle che già esistono sono più che sufficienti.

Fonte: Guidance for Industry responding to unsolicited requests for Off-Label Information About Prescription Drugs and Medical Devices

Qualsiasi device– dal notebook al cellulare – è diventato personale: siamo passati dal personal al personalized computer. Erano 100 milioni nel 1993, i PC , quando nascevano il web e la EBM. Un miliardo nel 2008 e saranno 10 miliardi nel 2020, quando sarà scomparsa la distinzione tra i dispositivi e telefono, cinepresa e televisione saranno lo stesso oggetto. Oggi il 30 per cento dei medici statunitensi ha un iPad e il numero raddoppierà tra sei mesi. La tecnologia si diffonde perché si adatta alle esigenze di un’utenza che –scrive Clay Shirky – “dà valore di per sé all’essere connessi”.

In una contesto fortemente caratterizzato da due driver – personalizzazione e condivisione – gli spazi del social network saranno il luogo dove l’informazione su salute/malattia si tradurrà in conoscenza condivisa. E’ un percorso che riguarda il medico, il farmacista o il dirigente: già oggi i “social media” sono piattaforma per esperienze di e-learning o per sperimentali progetti di ricerca condotti con lo strumento  inventato da Zuckerberg. Non mancano anche opportunità di studio e approfondimento: pensiamo alla presenza su Facebook del Drugs & Therapeutics Bulletin o alla attività delle Sanford Guides su YouTube e Twitter. Una volta “partecipati” dati e risultati della ricerca escono irrobustiti dal confronto tra pari.

Si aprono così opportunità formative per il personale sanitario ma anche per il cittadino. Un paziente “empowered” che chiede e al tempo stesso  offre risposte utili alla sua salute diventa alleato nel percorso verso l’appropriatezza. E’ un esercizio superfluo interrogarsi sulla “qualità” dei contenuti discussi nel social web; piuttosto, le istituzioni dovrebbero cogliere la sfida di misurarsi pariteticamente con la Rete, come esercizio di…

• Ascolto
• Valutazione della propria capacità persuasiva
• Trasparenza.

Finito il tempo della “informazione” sui farmaci: l’unica strada è la “comunicazione” sulla salute. Interattiva, multi direzionale e nella quale l’«esperto» è l’outlier: quello che “vive” le cose, non che sostiene di conoscerle.

Nato con l’EBM, il web, anche in questo frangente ne favorisce la crescita invitando a prestare maggiore attenzione a quel “gradino” della medicina basata sulle prove troppe volte dimenticato: l’importanza primaria del valore che ciascuna persona assegna ai diversi elementi che definiscono il proprio benessere o malattia. Grazie al web tornano in gioco le biografie – di malati ma anche di medici, infermieri, dirigenti – , contaminando in maniera feconda il dato biologico esito della clinica e della ricerca.

Da una parte, un’analisi puntuale, finalmente senza apparenti condizionamenti, pragmatica al punto che a qualcuno potrà sembrare cinica: l’assistenza al malato di tumore ha fatto passi da gigante ma, non cambiando strategie, è insostenibile e si rischia di sprecare risorse a fronte di benefici impalpabili. Quando ci sono, i benefici. Le evidenze – su questo concordano i molti “portatori di interessi” coinvolti dal Lancet nel numero speciale -  raramente supportano l’uso di farmaci molto costosi che nel migliore dei casi prolungano di giorni o di poche settimane la vita delle persone malate. Spesso a fronte di effetti indesiderati difficilmente governabili e assai pesanti.

Come spiega Muir Gray nel suo splendido, piccolo e nuovo libro, How to getter better value healthcare, il servizio sanitario (è necessario ripetere: il servizio sanitario) poggia su un sistema di valori diversamente percepiti. Ciò che è valore per il medico può non essere tale per il dirigente; ciò che è valore per il payor (ente, istituzione, fondazione) può non essere tale per l’infermiere o il riabilitatore. Soprattutto, ciò che ha valore per il malato può non averlo (o  in misura diversa) per gli altri stakeholder. Probabilmente, è impossibile allineare i diversi protagonisti su una scala valoriale condivisa. Se è così, però, il malato (la persona, l’utente) deve essere riportato al centro del sistema; “the patient is at the centre, the coordinating point”. Punto.

Che c’entra questo con Jobs? C’entra, perché in diverse occasioni, in questi anni, mi sono chiesto se le cure di cui poteva beneficiare uno degli uomini più ricchi del mondo avrebbero potuto essere le stesse – o comunque paragonabili – a quelle di cui avrebbe potuto godere uno qualsiasi dei cittadini italiani. E ogni volta la risposta (forse un po’ ottimistica…) era che “sì, fortunatamente i protocolli sono condivisi a livello internazionale e che, semmai, le cure prestate per le quali il fondatore della Apple aveva dovuto pagare personalmente nel nostro Paese sono garantite gratuitamente”.

La differenza è in quegli ultimi giorni, nelle ultime settimane. Nella quiete di cui Jobs ha potuto godere, nella assistenza domiciliare qualificata. In poche parole, nella qualità di quell’ultima parte di vita nella propria casa, vicino ai familiari e a pochi amici convocati per il congedo.

Morire a casa vicino alle persone che amiamo assumendo solo farmaci capaci di alleviare il nostro dolore. Sarebbe bello fare uno studio di confronto, tra questa opzione e le altre comunemente praticate. Un percorso di HTA: bello e certamente superfluo perché già si conosce il risultato.

E’ una questione di cui si discute da tempo, purtroppo tra i pochi intimi interessati agli aspetti etici della ricerca e alle politiche e alle strategie della ricerca scientifica. Sempre più spesso, al posto di un obiettivo clinico di indiscutibile importanza, le sperimentazioni cliniche scelgono outcome alternativi: l’escamotage più frequente è identificare un marker biologico “correlato” all’efficacia clinica (nel senso che sarebbe “ragionevole” prevedere che il malato abbia una migliore evoluzione di malattia in caso di modifica positiva del marker). In oncologia, per esempio, si può utilizzare il miglioramento dei livelli di PSA (Prostate Specific Antigen) per “dimostrare” una  prognosi più favorevole nel cancro della prostata. Sebbene questi effetti non provino un sollievo dalle sofferenze o un prolungamento della sopravvivenza.

Perché scegliere endpoint surrogati?  Conviene perché:

• riduce la durata di un trial
• permette sperimentazioni meno ampie e, soprattutto, meno costose.

Qualche anno fa, Thomas Fleming (della Washington University di Seattle) propose quattro livelli di endpoint accettabili. Eccoli:

• Level 1: a true clinical-efficacy measure;
• Level 2: a validated surrogate endpoint (for a specific disease setting and class of interventions);
• Level 3: a nonvalidated surrogate endpoint, yet one established to be “reasonably likely to predict clinical benefit” (for a specific disease setting and class of interventions);
• Level 4: a correlate that is a measure of biological activity but that has not been established to be at a higher level.

Se dovessi spiegare il problema (non da poco) ad un amico che non ci capisce nulla di queste cose gli farei vedere una partita della Roma, avvertendolo che il “possesso palla” non conta nulla. Gli endpoint veri sono questi, piuttosto:

• Livello 1: gol fatti
• Livello 2: gol subiti
• Livello 3: tiri nello specchio della porta
• Livello 4: tiri al lato.

Il resto serve solo a ipnotizzare i tifosi. O le agenzie regolatorie.

Fonte: Roma – Siena, Stadio Olimpico, 22 settembre 2011. Video http://video.gazzetta.it/roma–siena-1-1/89873

Fleming TR. Surrogate endpoint and FDA’s accelerated approval process. Health Affairs 2005;24:67-78. doi:10.1377/hlthaff.24.1.67

Via: MedicalBillingandCoding.org

Tutto nasce da un’evidenza: i libri non si leggono ma si regalano. E a donarli sono aziende, grandi e piccole che siano, che si affrettano a commissionare alle signore dell’editoria splendide strenne che vanno ad arredare gli studi di architetti ed ingegneri, ma soprattutto (e ti pareva) dei medici.

Transazioni a sei cifre, per spostare migliaia di copie di libri d’arte da un capo all’altro della penisola (e talvolta da Taiwan o Singapore fino al magazzino dell’hinterland milanese), ad un solo scopo: che la moglie segnali al marito politico l’interesse delle aziende per queste edizioni così … familiari. E che il consorte se ne ricordi quando si tratterà di dare battaglia sul prezzo di un medicinale. Tutto fila: il solo interrogativo è se è stato prima lui a scendere in politica o lei in tipografia.

L’ultimo (meglio: il più recente) episodio vede coinvolto un senatore, già sottosegretario alla Salute e presidente di una Commissione del Senato. Sembra che abbia favorito un’azienda farmaceutica tentando di introdurre una norma volta a rendere nulli i provvedimenti Regionali limitativi delle prescrizioni di alcuni farmaci; l’ordine di un congruo quantitativo di copie di un libro d’arte pubblicato dalla casa editrice della moglie sarebbe l’atteso segno di riconoscenza,

L’interessato ha dichiarato di non saperne nulla. Come i cittadini italiani, del resto, ai quali vicende del genere non vengono raccontate. Più che un conflitto, ha il sapore di un confit di interessi: perfettamente riuscito e col retrogusto un po’ agrodolce.