Press enter to see results or esc to cancel.

Ebm, esperti e linee guida

Si torna a parlare di linee guida, di forza delle prove, di differenza tra le evidenze e le opinioni di esperti e, ovviamente, di conflitti di interesse.

L’Organizzazione mondiale della sanità sta ritirando due linee guida sul trattamento con farmaci oppiodi dopo la pubblicazione di un rapporto al Congresso degli Stati Uniti che accusa Purdue Pharma di svolgere un’intensa attività di marketing, attraverso la propria società internazionale Mundipharma, per espandere le indicazioni per l’uso cronico di oppioidi minimizzando le preoccupazioni sui rischi di dipendenza. Mundipharma avrebbe dato denaro ad opinion leader e sponsorizzato gruppi di pazienti che avrebbero avuto il mandato di chiedere un accesso con minori restrizioni agli oppioidi per il trattamento del dolore. (1)

Expert evidence is different than experts opinions. We need to be clear. Bob Phillips, Archives of disease in childhood Blog

Conflitti di interesse sempre di attualità, questa volta legati alla produzione di linee guida, documenti al centro di due interessanti contributi. “Tutte le raccomandazioni contenute in linee guida per la pratica clinica, indipendentemente dal fatto che le prove disponibili siano considerate di qualità elevata o di qualità molto bassa, richiedono una considerazione giudiziosa delle prove rilevanti e il consenso del panel, in merito sia all’interpretazione delle prove sia al compromesso tra il vantaggio vs  il danno o il peso dell’intervento sanitario raccomandato”, scrivono Djulbegovic e Guyatt sul JAMA. Il loro obiettivo è fare chiarezza su una distinzione pretestuosa, quella per la quale potrebbero esistere (e convivere) linee guida basate su evidenze e linee guida (non documenti qualsiasi, dunque) basate sul consenso raggiunto a maggioranza dai componenti del panel, quasi “a prescindere” dalle prove. (2) “Fare una distinzione tra le linee guida basate sull’evidenza e quelle basate sul consenso è frutto di un ragionamento distorto (misguided) e fuorviante (misleading) perché una linea guida richiede sempre un consenso.  La differenza cruciale tra la medicina basata sulle prove e le metodologie che non si basano sulle prove è che la prima richiede che i giudizi siano coerenti con le prove su cui sono basati, mentre le seconde no.”

I danni prodotti dagli “esperti”, estensori di documenti di consenso – spesso in esito a spensierati fine settimane in esclusive località turistiche – sono incalcolabili, in termini sia di costi per i sistemi sanitari, sia di inutili o dannosi percorsi diagnostici e terapeutici per i cittadini.

“Usare gli esperti come fonte di prova crea diversi problemi e può sembrare in contrasto con la medicina basata sull’evidenza“, scrivono Schunemann, Zhang e Oxman sul BMJ, lasciando strategicamente uno spiraglio aperto. “Riteniamo che vi sia una differenza tra le prove sostenute dalla esperienza di esperti e le opinioni degli esperti” e il modo in cui le prove portate da esperti sono utilizzate nella produzione di linea guida ha un impatto importante sulla robustezza e affidabilità dei documenti. “Un esperto può essere definito come ‘una persona molto competente o capace in un particolare ambito’. Definizione che include pazienti e loro rappresentanti che possono avere esperienza e conoscenza attraverso il vissuto personale di una condizione o di un intervento sanitario, così come professionisti sanitari con esperienza clinica.” Spesso il contributo di esperti può essere necessario per interpretare le prove anche se c’è chi finisce col considerare l’opinione stessa di un esperto alla stregua di una prova. Quando gli esperti informano lo sviluppo di una raccomandazione, è importante chiarire quali siano le prove che supportano le loro opinioni e l’attenzione dovrebbe essere focalizzata sulle prove prodotte dagli esperti, non sulle loro opinioni.

“La soluzione che proponiamo è stabilire e concordare regole per quando possono essere introdotte prove, incluse quelle sostenute da esperti. Normalmente, non dovrebbero essere introdotte prove ulteriori dopo che le fonti documentali rilevanti ai fini della produzione della linea guida sono state diffuse, commentate dai membri del panel e finalizzate.” Se sono consentite eccezioni, dovrebbe esserci un accordo sulle condizioni in base alle quali può essere consentito portare nuove prove all’attenzione dei componenti del panel e indicazioni definite su quale debba essere il percorso formale.

Schunemann, Zhang e Oxman hanno elencato i vantaggi della trasparenza nel coinvolgimento di esperti nella produzione di linee guida. Eccone alcune: 1) distinguere le prove sostenute da esperti dai pareri di esperti; ridurre l’influenza delle opinioni di esperti che non si basano su prove convincenti; identificare e gestire i conflitti di interesse in relazione alle prove di esperti; registrare in modo trasparente le prove proposte da esperti e utilizzate per informare i giudizi dei panel; mitigare l’influenza di esperti che possono (inavvertitamente) generalizzare le proprie esperienze personali alla popolazione generale dei pazienti o sentirsi spinti ad approvare nuovi trattamenti in qualità di rappresentanti di organizzazioni, associazioni o gruppi di interesse; garantire che gli esperti siano responsabili delle prove che forniscono assicurando una loro presentazione formale e una registrazione di ciò che è stato presentato, proprio come per le prove di ricerca; valutare le prove degli esperti in modo sistematico e trasparente; preparare i componenti del gruppo prima delle riunioni fornendo loro in anticipo le prove proposte da esperti e non durante l’incontro; riconoscere e capitalizzare l’esperienza dei pazienti raccogliendo le prove da loro prodotte, in particolare riguardo i valori e le preferenze in merito al processo di assistenza.

Se le parole chiave, all’inizio della storia, erano prove, opinioni ed esperti, alla fine sono diventate responsabilità, sistematicità e trasparenza.

  1. Djulbegovic B, Guyatt G. Evidence vs Consensus in Clinical Practice Guidelines. JAMA. Published online July 19, 2019.
  2. Schünemann HJ, Zhang Y, Oxman AD. Distinguishing opinion from evidence in guidelines BMJ 2019; 366 :l4606

Nella foto in alto: Surf’s up! di Jude Dean, Flickr Creative Commons.

Comments

1 Comment

IVAN MOSCHETTI

Sono un medico di medicina generale ma da più di 20 anni mi occupo di EBM, revisioni sitematiche, GRADE e linee guida .
Concordo totalmente con i contenuti dell’articolo vorrei solo aggiungere che per garantire un processo di ricerca e valutazione critica delle evidenze disponibili, propedeutico alla formazione e conduzione di panels multidisciplinari, allo scopo di produrre raccomandazioni per la pratica clinica, sono necessarie risorse pubbliche e formazione dedicata in università ma anche prima. Qualsiasi affermazione in qualsiasi campo è sostenibile presentando prove a favore e prove contro. Qui si tratta di insegnare come sostenere i pro e come i contro per produrre un risultato netto. Nessuna professione sanitaria al momento prevede corsi e esami specifici su questi argomenti durante i corsi istituzionali.
L’unico modo per raggiungere un reale “consenso” sulla forza con cui raccomandare o meno un intervento è garantire un “vero” confronto alla pari all’interno del panel (ognuno nel suo ruolo). Per garantire un confronto paritario è necessario un grande lavoro di sintesi e presentazioni chiare in merito alle dimensioni degli effetti positivi rispetto ai possibili danni. Ogni risultato dovrebbe essere presentato con accanto il grado di “certezza, fiducia, qualità”, termini spesso usati come sinonimi nella valutazione delle prove, per definire quanto sono credibili le prove. La conduzione del panel dovrebbe essere lasciata a un metodologo clinico oppure no ma senza interessi specifici nella materia per cui si vogliono raccomandare interventi.
Infine gli esperti presenti nel panel che hanno partecipato alla produzione delle prove in discussione: autori di articoli che vengono usati a sostegno o contro l’intervento in esame, non dovrebbero partecipare alle votazioni per il bilancio tra benefici e danni.
Tutto questo che di fatto è il metodo GRADE se ben istruito e condotto garantisce trasparenza.
Trasparenza non è sinonimo di correttezza o assenza di conflitti di interesse. Semplicemente è un meccanismo di protezione verso le “experts consensus table in a room” le cui raccomandazioni minimo non sono multidisciplinari.
a presto e grazie
IM


Leave a Comment

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.

Tweet

We need new rules for defining who is sick. Step 1: remove vested interests theconversation.com/we-need-n… via @raymoynihan & @PaulGlasziou @janewilcock . @escardio needs to read this!

Tag Cloud

Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
tutto quello che vorresti chiedere ma hai paura di sapere. E nemmeno sai tanto a chi chiedere…