Press enter to see results or esc to cancel.

Troppe informazioni, aspettative, emozioni: è difficile decidere per il medico

“Ciò che ti stanno insegnando non sono le cognizioni mediche, ma a svegliarti al mattino come se il giorno prima non fosse successo niente”. Il dialogo è tra i due tirocinanti dell’ospedale La casa di Dio, un luogo inventato dalla fantasia di Stephen Bergman, lo psichiatra che – con lo pseudonimo di Samuel Shem – ha raccontato la vita al Beth Israel di Boston: succede di tutto, ma nulla che non accada in qualsiasi ospedale del mondo. (1)

Nelle pagine dello scrittore americano l’assistenza al paziente ha ritmi forsennati: mai un momento per riflettere su cosa fare e come farlo. Situazioni che tornano in mente leggendo l’introduzione di Richard Lehman alla serie di articoli sullo shared decision-making pubblicata dal JAMA Internal Medicine a partire dal 3 luglio 2017 (2). Per decidere col malato, spiega Lehman, il medico deve avere chiaro il tipo di aiuto che il paziente sta cercando e cosa, come clinico, può offrire in risposta alla domanda del malato. Per la fretta o per altri motivi, il medico ritiene che il proprio contributo alla scelta sia “semplicemente” il punto di vista sulla diagnosi e sulla terapia, ma non dovrebbe essere così. Il primo passo dovrebbe consistere in una sorta di diagnosi delle preferenze del paziente, in cui giungere a una sintesi sulle ragioni che hanno portato il malato a rivolgersi al medico.

The future of medicine lies in sharing medicine. Richard Lehman

Lehman sostiene che il medico condivide conoscenze, competenze e esperienza. Circa le prime, il clinico vede sé stesso come una sorta di archivio di informazioni e di capacità tecniche specialistiche. La fonte di conoscenza utile per assumere decisioni è negli studi che producono evidenze su efficacia e sicurezza delle terapie. Che spesso, però, non sono adatti per essere applicate alla pratica clinica quotidiana, non rispondono agli interrogativi che il medico si pone, misurano esiti poco importanti per il paziente e sono riportati in modo inaccurato. A confronto con le altre scienze, spiega Lehman, “l’intera struttura della produzione e della disseminazione della conoscenza in medicina sembra arcaica, ridondante e inefficiente”.

Il secondo insieme di elementi utili alla decisione condivisa è nelle competenze tecniche: la capacità di ascolto, di giungere razionalmente alla diagnosi, l’abilità nella comunicazione. Lehman sostiene che oggi la formazione del medico trascuri questi aspetti fondamentali e, soprattutto, enfatizzi il ruolo degli esami e dei test a svantaggio della capacità del clinico di contestualizzare le informazioni che raccoglie: “La pratica clinica non consiste in una serie di scelte del tipo ‘prendere o lasciare’ ma in un processo di comprensione che si sviluppa e approfondisce nel tempo”.

L’esperienza è il terzo elemento considerato da Lehman. Quella maturata dal medico è guardata con sospetto, come potenziale fonte di distorsioni nel giudizio sulla realtà. La riflessione di Lehman, però, parte dall’esperienza del malato, dal vissuto sempre diverso anche di una stessa malattia: così difficile da condividere, così complesso da comprendere da un osservatore esterno. Poi, l’esperienza del clinico messa a dura prova da quattro tipi di eccesso. Il sovraccarico informativo, in primo luogo, causato da una letteratura spropositata e molto spesso di qualità scadente, come quella della ricerca da cui è prodotta. Poi, il sovraccarico cognitivo che si determina quando si prova a stare al passo anche semplicemente con le informazioni utili. Ancora, l’eccesso di aspettative su sé stesso come bravo professionista, volendo rispondere alle attese dei pazienti, dei dirigenti sanitari e dei colleghi. Infine, il peso emotivo che scaturisce inevitabilmente dallo stare costantemente a contatto col dolore, con la sofferenza e con la morte.

Condividere il proprio disagio coi colleghi e rapportarsi correttamente con i malati può limitare le difficoltà. Di sicuro la soluzione non arriverà dai big data e dai robot: di questo Lehman sembra convinto. Scegliere e decidere è una faccenda che riguarda il medico, il paziente e il sistema sanitario che deve mettere entrambi nella condizione di poter disporre delle informazioni necessarie.

“La storia e l’esperienza personale non significano niente – sostiene un personaggio della Casa di Dio. Non c’è nessuna crescita”. E’ proprio qui, il problema: quella che era la colonna portante della cosiddetta opinion-based medicine – l’esperienza – sta progressivamente tornando a essere un fattore centrale. Esperienza come risultato di un percorso condiviso: difficile, complesso, ma necessario. La chiave per la crescita, non solo personale.

 

  1. Shem S. La casa di Dio. New York: Bantam Doubleday Dell, 1978. Ed it. Milano: Feltrinelli, 2001.
  2. Lehman R. Sharing as the future of medicine. JAMA Intern Med 2017; published online July 3rd.
Comments

2 Comments

Robo

Provo a dire la mia. Ritengo il secondo aspetto molto rilevante: il medico che sa rapportarsi col paziente e si preoccupa per lui ottiene risultati migliori ma il costo in termini personali può essere rilevante perché il malato si attacca a chi offre comprensione oltre che semplice cura.
La questione dell’esperienza personale é più complessa; io stesso ho sentito un gastroenterologo di una scuola di specialità dire “a me tutto sto parlare di medicina basata sull’evidenza non serve”. Io ero basito, quando il problema é migliorare la produzione delle evidenze costui invece poneva la sua esperienza personale, limitata per definizione, sopra tutta la produzione dei suoi pari. La sintesi operata dal medico é ovviamente di grande rilevanza spt nelle trincee della medicina di base in cui bisogni socio-antropologici si mischiano con la ricerca della salute. Ma non solo lì, anche un grande trial offre uno screenshot della media (tant’è che su alcuni sottogruppi tipo anziani capita poi di scoprire che il meglio nella media non é il meglio per loro) ma il medico deve discernere le individualità legate all’assunzione delle politerapie, con particolare attenzione agli effetti collaterali e al rapporto costo beneficio delle terapie. É un equilibrismo che necessita di volontà di collaborazione coi colleghi e onestà intellettuale e in cui i big data, magari non risolutori, potrebbero comunque aiutare a individuare alcune peculiarità che sfuggono sia all’esperienza personale che alla produzione delle evidenze. Almeno credo
Ciao

Raffaele

Bellissimo testo. Complimenti Luca.


Leave a Comment

Tweet

Slate

Kaepernick’s mom has perfect comeback for Trump: “Guess that makes me a proud bitch.” slate.me/2hpPcK8 pic.twitter.com/t5yeZZdv2S

Tag Cloud

Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
tutto quello che vorresti chiedere ma hai paura di sapere. E nemmeno sai tanto a chi chiedere…