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Essere ricchi può far male alla salute

Le persone ricche sono più a rischio di prescrizioni di esami inutili, terapie superflue, attività di riabilitazione non necessarie. Con risultati talvolta molto negativi, vuoi psicologici, vuoi fisici: fino alla morte più precoce.

In un articolo uscito sul New England Journal of Medicine l’8 giugno 2017, Gilbert Welch e Elliott Fischer spiegano che non sempre un reddito elevato si associa a maggiore benessere. Per arrivare a questa conclusione hanno analizzato gli US Census data confrontando incidenza e mortalità per quattro tipi di cancro tra gli abitanti di quartieri a reddito medio familiare superiore ai 75 mila dollari con quelli delle zone del Paese in cui i guadagni sono inferiori ai 40 mila dollari. Le quattro patologie – cancro della mammella, della prostata, della tiroide e melanoma – sono state scelte per essere più sensibili a variabilità dovute alla più o meno intensa “intensità osservazionale”. Intendendo con questa espressione l’effetto combinato della frequenza degli esami diagnostici, degli screening, della capacità dei test di scoprire piccole alterazioni e della variabilità delle soglie che distinguono normalità e patologia nella determinazione e classificazione dello stato di malattia.

 

 

Come vediamo dall’immagine, nelle zone dove vive la popolazione più benestante si osserva un maggiore incremento nell’incidenza di tutti e quattro i tipi di tumore rispetto ai quartieri più poveri. Come spiegare questa evidenza? I ricchi potrebbero sottoporsi più spesso a screening e, per esempio nel caso di esami di risonanza magnetica, vedersi segnalate anche piccole alterazioni. Inoltre, in un sistema come quello statunitense, potrebbero sottoporsi a un maggior numero di prestazioni, perché il loro costo sarebbe comunque coperto dalle assicurazioni. Il dato più clamoroso, però, è che la mortalità è praticamente identica: nonostante l’incidenza del cancro sia maggiore tra i ricchi, la mortalità per tumore di persone benestanti e persone più povere è praticamente uguale.

La saggezza convenzionale che la diagnosi precoce è sempre un bene non è corretta. Gilbert Welch

La questione sollevata da Welch e Fischer riguarda due aspetti. Da una parte, richiamano l’attenzione sul tempo – più che sulla tempestività – della diagnosi: i due clinici della Darmouth Medical School certamente raccomandano di andare dal medico in presenza di sintomi o segni evidenti, ma sconsigliano di ricercare “a tutti i costi” la malattia esponendosi a terapie superflue, effetti indesiderati dei medicinali o complicanze chirurgiche evitabili. D’altro canto, un sistema sanitario che spende gran parte delle risorse per mettere a punto e incentivare l’uso di procedure diagnostiche sempre più sofisticate rischia di distogliere investimenti e attenzione dei cittadini dalle cose che più contano: alimentazione equilibrata e stili di vita salutari. L’analisi pubblicata sul NEJM non è risolutiva, salvo portare altri argomenti a favore dell’evidenza di sovradiagnosi di diverse patologie oncologiche. Per capire cosa intendiamo con sovradiagnosi (argomento al quale Gil Welch ha dedicato un libro molto conosciuto), chiediamo aiuto a Marco Bobbio, che nel suo libro Troppa medicina si fa a sua volta aiutare da Giovanni Galvagno, “uno scrupoloso gerontologo di Como”: “Immaginiamo un gruppo di pazienti cui viene diagnosticato un cancro all’età di 67 anni, quando ha iniziato a provocare sintomi, e che moriranno a 70 anni; ogni paziente sopravvive solo 3 anni dal momento della diagnosi. Immaginiamo ancora che lo stesso gruppo di pazienti venga sottoposto a uno screening, per cui il cancro viene individuato a 60 anni, prima di aver provocato sintomi; tuttavia i pazienti moriranno lo stesso a 70 anni”.

Nonostante le evidenze che continuano a sconsigliare il ricorso indiscriminato allo screening oncologico mammografico e per il cancro della prostata, non tutti i medici sono d’accordo. Non lo è Eugenio Paci, autore di Mammografia, un libro appena pubblicato. Anche su Twitter non sono mancati i commenti perplessi al lavoro di Welch e Fischer: “Some say mammograms don’t save lives, and we order too many. That may be true, but which ones should we eliminate?” La domanda che rivolge ai propri follower Michel Accad non è retorica: il punto è proprio stabilire quali tumori è necessario trattare e quali invece potrebbe essere sufficiente osservare perché destinati a non rappresentare un pericolo. La dialettica tra offerta e domanda di prestazioni sanitarie ha un impatto diretto sull’appropriatezza del loro utilizzo.

Ma fintanto che il sistema sanitario premierà la quantità sulla qualità non potrà esserci soluzione favorevole ai cittadini.

In alto: Wellness for rich people. © Timothy Krause | Flickr Creative Commons.

 

Comments

1 Comment

Robo

Dottore. Grazie come sempre per gli argomenti interessanti. Io mi associo alla domanda fatta a Welch: “quali esami dovremmo eliminare?”. Mi pare ovvio che a parità di mortalità totale, se si spende di più in esami che aumentano artificiosamente l’incidenza, spesa e disagi dei pazienti (con immagino la difficoltà di distinguere tra un incremento reale per fattori ambientali) allora il value ottimale sta nel diminuire l’uso dello screening o migliorare la specificità dello stesso. Ma come si incontra il massimo dei risultati se per salvare anche poche vite, si incrementano spese e disagi non esiziali? Insomma come si comparano mele con arance? Saluti


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Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
tutto quello che vorresti chiedere ma hai paura di sapere. E nemmeno sai tanto a chi chiedere…