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Le linee guida non ammettono incertezza

In assenza di evidenze robuste a favore di un intervento sanitario, che posizione dovrebbero prendere le linee-guida? E’ questa la domanda sottintesa in un articolo uscito su The BMJ a firma di Jeanne Lenzer, che considera le posizioni assunte negli ultimi anni dalla US Preventive Services Task Force in merito a diverse strategie di screening.[i]

A seguito di alcuni pronunciamenti improntati a prudenza, in merito allo screening mammografico nelle donne tra i 40 e i 49 anni e allo screening di routine del cancro della prostata, la USPSTF ha ricevuto nel 2015 un warning dal Congresso statunitense e una riduzione dell’8% dei finanziamenti. Lenzer attribuisce a questa pressione istituzionale volta a un maggiore interventismo la tendenza recente della task force a raccomandare controlli più serrati: TC a basse dosi del polmone per i fumatori, screening per la depressione negli adulti, terapia con statine per la prevenzione primaria cardiovascolare e così via.

At once it struck me what quality went to form a Man of Achievement . . . when a man is capable of being in uncertainties, mysteries, doubts, without any irritable reaching after fact and reason. John Keats

Le linee-guida prodotte da un ente di primo piano influenzano fortemente le decisioni dei clinici e per questa ragione dovrebbero essere improntate al massimo rigore, condizione che sembra non essere rispettata in alcuni dei documenti prodotti. Per esempio, le raccomandazioni sull’utilità di uno screening per i disturbi dell’umore non poggiano sui risultati di alcuni studio randomizzato controllato. Ci si avvale troppo spesso di evidenze indirette e non di confronti espliciti tra strategie alternative.

Altro problema aperto è quello della mancata considerazione degli studi non pubblicati. Per esempio, la USPSTF non fa richiesta alla Food and Drug Administration della documentazione regolatoria depositata dalle aziende (peraltro anch’essa spesso carente e lacunosa). Ma è una questione – oltre che di complesso inquadramento – anche difficile da risolvere: già la valutazione della documentazione pubblicata è impegnativa e molto dispendiosa, così che estendere il processo anche agli unpublished result o ai dati grezzi rischierebbe di compromettere la capacità dell’istituzione di produrre linee-guida.

Ancora: la USPSTF affida lo svolgimento delle revisioni a centri esterni (evidence-based practice centers – EBPC) che in diversi casi ricevono finanziamenti da industrie. Questo potrebbe determinare una situazione di conflitto di interessi se le aziende sponsor decidessero di condizionare il proprio supporto, offrendolo in misura ridotta ai centri che adottassero un stile più conservativo.

Our protocols and checklists emphasize the black-and-white aspects of medicine. Arabella L. Simpkin, Richard M. Schwarzstein

Il rischio che una politica sanitaria generalmente più favorevole agli screening produca troppa medicina esiste. “Molti centri darebbero un migliore contributo se preparassero meno raccomandazioni, riflettendo maggiormente in questo modo la situazione di incertezza tra trattamenti”, ha commentato su Twitter il cardiologo toscano Raffaele Rasoini. E’ molto importante, infatti, che siano considerate e ammesse le aree di indecisione che, nonostante i risultati della migliore ricerca, continuano a restare tali.

[i] Lenzer J. Is the United States Preventive Services Task Force still a voice of caution?  BMJ 2017; 356 :j743.

 

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