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Le storie della medicina nel 2016

A fine anno ci si ritrova in famiglia e con gli amici e tra gli argomenti che più spesso tengono vive le lunghe serate ci sono le discussioni sulle liste, le classifiche, le graduatorie. Qual è il miglior film dell’anno? E il calciatore rivelazione? Il libro più bello che hai letto? Un’abitudine ormai radicata, per molti un obbligo forse dettato dalla necessità di mettere ordine, di ritrovare un orientamento.

Ci piacciono le liste perché non vogliamo morire. Umberto Eco

Le scelte del Newyorker. Non sfuggono a questa consuetudine le grandi riviste, anche le più robuste culturalmente come il Newyorker che ha affidato a Jerome Groopman il compito non facile di indicare i fatti memorabili del 2016 per la medicina.[1] Primo “fatto”, la riabilitazione del cosiddetto “paziente 0” o (“paziente zero”) colpito dall’infezione da HIV identificato in Gaetan Dugas, un assistente di volo canadese che avrebbe introdotto il virus in nord America. Omosessuale, Dugas divenne l’esemplare destinatario dello stigma dettato da un pregiudizio, al punto che la malattia fu denominata inizialmente GRID, Gay-Related Infectious Disease. Solo molto recentemente è stato pubblicato su Nature un lavoro che ha proposto i risultati delle analisi genetiche dei campioni biologici di Dugas, conservati dopo la sua morte avvenuta nel 1984[2], studio che ha contribuito a chiarire che l’origine dell’epidemia non era legata al ragazzo canadese: incredibilmente, l’equivoco era stato originato dall’essere stato il caso codificato come ‘Patient O’ e cioè “Patient from Outside California”.

Secondo, i mirtilli rossi non guariscono le infezioni urinarie. Il sospetto che si trattasse di una bufala c’era da tempo ma c’è voluto uno studio di una équipe della Yale School of Medicine per chiarire definitivamente la questione.[3] Sconsolato, Groopman conclude che anche questa conferma di inefficacia non sarà sufficiente a far cessare il ricorso a un rimedio di nessuna utilità, soprattutto per l’effetto della disinformazione diffusa da star del cinema come Gwyneth Paltrow o da sportivi come Michael Phelps.

Terzo, il cancro della prostata mette medici e pazienti di fronte a scelte difficili. Lo studio ProtecT pubblicato sul New England (per un’analisi più dettagliata, ne abbiamo scritto sul sito dell’Ordine dei Medici di Torino – vedi qui)ha messo a confronto tre diverse strategie di gestione della malattia (radioterapia, chirurgia radicale e osservazione vigile) mostrando risultati paragonabili in termini di sopravvivenza a 10 anni dalla diagnosi.[4] A differenza di altri clinici che si sono in questi mesi pronunciati al riguardo, Groopman conclude che, a suo avviso, un adulto con un’attesa di vita superiore ai 10 anni dovrebbe optare per l’intervento, al fine di prevenire la progressione metastatica del cancro.

Ancora il NEJM è la fonte della quarta memorabile novità del 2016:[5] l’intervento di fusione spinale non ha esiti migliori di altre procedure chirurgiche nelle malattie degenerative della colonna. E’ una buona notizia perché è una procedura molto costosa e, forse proprio per questo, la frequenza con cui viene eseguita è aumentata in modo esponenziale negli ultimi anni.

L’ultima segnalazione di Groopman riguarda la relazione tra restrizione nell’accesso alle armi da fuoco e il verificarsi di omicidi o, addirittura, di stragi. Negli Stati Uniti, le morti per omicidio (33.000) equivalgono quelle per l’influenza, sono più numerose di quelle per cancro del sistema urinario (32.000) e solo di poco inferiori a quelle per incidente stradale (35.000).[6] A partire da un’esperienza australiana di successo, l’editorialista del Newyorker e clinico della Harvard Medical School sostiene che rinviare l’approvazione di una normativa che limiti la possibilità di acquisto da parte dei cittadini non è più giustificabile.[7] Oltre all’auspicato provvedimento regolatorio, il problema delle morti per armi da fuoco andrebbe affrontato con determinazione iniziando da maggiori stanziamenti per la ricerca. Se i finanziamenti federali fossero proporzionali all’impatto dei problemi di sanità pubblica, gli studi sui danni da armi da fuoco dovrebbero beneficiare di circa 1 miliardo e 400 milioni di dollari, contro uno stanziamento attuale pari all’1,6% di questa cifra. Una lettera giunta al JAMA fa anche notare come questo finanziamento inadeguato sia evidente anche ricercando in Medline i riferimenti bibliografici sull’argomento: per la gravità del problema ci si aspetterebbe un archivio vicino ai 40 mila record bibliografici, laddove quelli disponibili non arrivano a 2.000.[8]

L’anno della sanità visto dal New York Times. Come abbiamo visto, almeno tre delle cinque segnalazioni di Groopman riguardano quelle che Vinay Prasad e Adam Cifu hanno definito “medical reversal”,[9] vale a dire dei ripensamenti o più o meno radicali inversioni rispetto allo standard assistenziale precedente. Inoltre, tutte le “novità” provengono da un articolo pubblicato su una rivista. Per due volte il New England Journal of Medicine e in altrettanti casi il JAMA. Ma davvero nessun “fatto nuovo” è possibile trarlo dall’osservazione dei problemi e delle speranze vissute dal pianeta nei passati dodici mesi? Il New York Times ha preferito seguire questa strada e i suoi reporter hanno proposto xx storie che hanno caratterizzato il 2016. La prima riguarda il virus Zika che con l’aprirsi dello scorso anno ha iniziato a interessare altre nazioni oltre il Brasile: è del 15 gennaio 2016 il documento dei Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti che segnalavano il pericolo per le donne in gravidanza di viaggiare in Paesi in cui il virus era diffuso. L’Organizzazione mondiale della sanità dichiarava Zika un’emergenza di sanità pubblica il 1 febbraio 2016 e tale restava fino allo scorso novembre.

La seconda “storia” è legata al dramma dell’obesità e agli sforzi di chi cerca di risolvere i propri problemi di obesità ma, nonostante la migliore determinazione e gli iniziali miglioramenti, ricade inesorabilmente nella condizione di partenza. Ne parla Gina Kolata, una delle firme di maggiore esperienza del giornale. Ancora, il problema del controllo delle nascite che, con il passaggio dalla presidenza Obama a quella di Donald Trump, rischia di esporre le donne al rischio di una drammatica crescita del numero di gravidanze indesiderate, qualora l’Affordable care act fosse cancellato o modificato e le assicurazioni non coprissero più le spese per gli anticoncezionali. Al tema dei trapianti sono dedicate due “storie” scelte da Denise Grady: quella della donna 26enne alla quale è stato trapiantato un utero dai chirurghi della Cleveland Clinic (la procedura però non è andata a buon fine per problemi di rigetto) e quella, a lieto fine per ora, dell’uomo di 64 anni sottoposto a trapianto di pene presso il Massachusetts General Hospital.

Un liquido che potrebbe combattere le carie dentali, il dramma dell’abuso e della dipendenza da oppioidi, la vita dei 500 mila cittadini statunitensi che vivono in abitazioni prive di impianti idraulici, gli studi sulle cause delle psicosi e i conseguenti necessari finanziamenti per l’assistenza, le prospettive offerte dalla immunoterapia al trattamento delle malattie oncologiche: ecco le altre “storie” scelte dal quotidiano newyorkese.

Lo sguardo del Guardian. Terapie imperfette, attive solo su alcune neoplasie e per una durata limitata, gravate da pesanti effetti indesiderati, conclude Matt Richtel sul New York Times. Ne parla anche l’oncologo Siddhartha Mukherjee sul Guardian, in uno spazio dedicato alle “grandi idee” che hanno caratterizzato l’anno.[10] “Immunotherapy or cancer – scrive – has had some sentinel successes, notably against melanoma, lung cancer, lymphomas and some leukemias. But this year also brought sobering news about unexpected side-effects of these drugs: patients suffered inexplicable fevers or life-threatening colitis. Broader questions about efficacy and cost remain. Are these drugs going to be useful to treat only a small fraction of tumours? How much will they cost – and can that be contained?”. Il clinico della Columbia University accenna anche a un problema emergente: in una prima fase, i tumori trattati con immunoterapie spesso tendono ad aumentare di dimensione prima che si manifesti una risposta alla cura e per questa ragione potrebbe essere necessario trovare nuovi criteri di valutazione dell’efficacia dei nuovi farmaci.

L’ultima segnalazione sul quotidiano londinese arriva dal grande neurologo Henry Marsh, affascinato dai progressi che potranno essere raggiunti grazie all’applicazione della genetica alla medicina. Quello dell’autore del bel libro Primo non nuocere[11] sembra soprattutto un augurio, dal momento che non perde occasione di sottolineare come il ragionamento del medico  sia guidato da sentimenti molto più che da astrazioni. E’ un invito all’ottimismo e a guarda avanti con fiducia: “We have to think positively and act positively rather than be carried away with despair.”

 

[1]. Groopman H. The most notable medical findings of 2016. The Newyorker 2016; 29 dicembre. http://www.newyorker.com/tech/elements/the-most-notable-medical-findings-of-2016

[2] Worobey M, et al. 1970’s and ‘Patient 0’ HIV-1 genomes illuminate early HIV/AIDS history in North America. Nature 2016;539:98-101. http://www.nature.com/nature/journal/v539/n7627/abs/nature19827.html

[3] Juthani-Mehta M, Van Ness PH, Bianco L, et al. Effect of cranberry capsules on bacteriuria plus pyuria among older women in nursing homes. A randomized clinical trial. JAMA 2016;316:1879-87.  http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2576822

[4] Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med 2016;375:1415-24. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606220#t=article

[5] Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2016; 374:1413-23. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1513721#t=article

[6] Healy M. Research on gun violence is severely underfunded compared with other causes of death. Los Angeles Times 2017; 4 gennaio. http://www.latimes.com/science/sciencenow/la-sci-sn-gun-violence-research-20170103-story.html

[7] Chapman S, Alpers P, Jones M. Association between gun law reforms and intentional firearm deaths in Australia, 1979-2013. JAMA 2016;316:291-9. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2530362

[8] Stark DE, Shah NH. Funding and publication of research on gun violence and other leading causes of death. JAMA 2017;317:84-5. http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2595514

[9] Cifu AS, Prasad VK. Ending medical reversal: improving outcomes, saving lives. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2015.

[10] 2017’s big ideas. The Guardian 2017; 2 gennaio. https://www.theguardian.com/news/2017/jan/02/2017-big-ideas-part-two-northern-labour-party-fighting-cancer

[11] Marsh H. Primo non nuocere. Firenze: Ponte alle grazie, 2016.

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Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
tutto quello che vorresti chiedere ma hai paura di sapere. E nemmeno sai tanto a chi chiedere…