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Obbligo di ECM istituzionale?

Nei maschi anziani con un’attesa di vita prevedibilmente limitata, vuoi per l’età vuoi perché sofferenti di altre patologie, prescrivere l’esame del PSA per la diagnosi di cancro della prostata non è giustificato. Eppure, 4 persone su 10 con un’aspettativa di vita pari o inferiore a 5 anni si vedono suggerito l’esame. [i] Anche con l’ecodoppler della carotide succede qualcosa di simile: la maggior parte dei test è eseguita su pazienti che non ne trarranno benefici. Addirittura, in uno studio condotto su 4127 persone nell’ambito della Veteran Health Administration (VHA), la percentuale di indicazioni appropriate era solo dell’11,3%. Dichiaratamente inappropriato era il 5,4% delle indicazioni e incerto l’83% dei casi. [ii]

It’s hard to get physicians to stop doing what they’ve gotten used to doing. Peter Ubel

Sono solo due dei tanti esempi che si potrebbero fare riguardo procedure diagnostiche evitabili con notevole beneficio sia per i pazienti sia per il sistema sanitario. Entrambi gli studi descritti provengono dal JAMA Internal Medicine, rivista che si distingue per l’attenzione ad un approccio improntato al less is more. Come fa osservare Peter Ubel in un commento su Forbes [iii], si resta interdetti nel constatare come questa over-prescrizione di esami avvenga anche in un contesto come quello della Veterans Administration, sempre più attento a contenere gli sprechi per motivi di budget.

“It’s hard to get physicians to stop doing what they’ve gotten used to doing – scrive Ubel. On top of that, it’s hard for us doctors to shake the idea that more is better–that finding cancer early must be better than finding it late, that opening up clogged arteries must be better than leaving them clogged. Finally, we physicians often don’t receive good information on which patients we should be more or less aggressive in treating.”

Fare è meglio che non fare. Del resto, nessuno ci dice cosa fare. L’impressione è che anche in Italia si creda che la strada per l’appropriatezza sia lastricata da limitazioni prescrittive regolatorie, decreti, sanzioni. Eppure, esistono evidenze robuste che mostrano come sia preferibile puntare su attività pianificate di coinvolgimento e persuasione. Se è vero che i risultati delle esperienze condotte si riferiscono soprattutto a interventi sulla popolazione [iv], sono sempre più convincenti gli esiti ottenuti da programmi di questo genere rivolti agli operatori sanitari. Così, più che sostenere l’obbligo di osservare delle regole, le istituzioni sanitarie nazionali e regionali potrebbero sollecitare i medici a riflettere sulle prove disponibili per riconsiderare i propri percorsi diagnostico-terapeutici. La posta in gioco è molto alta, non tanto per le ricadute economiche quanto per il carico emotivo che grava sui pazienti, per la severità degli effetti indesiderati di molte terapie e più in generale delle conseguenze di alcune decisioni sulla salute e, più in generale, sulla vita dei cittadini.

La condizione è eleggere la maggiore appropriatezza a obiettivo prioritario del programma nazionale di educazione continua in medicina. Una scelta del genere avrebbe come corollario la restituzione del programma al servizio sanitario nazionale, sollevando le società scientifiche dal fastidioso onere di preoccuparsi dell’aggiornamento dei propri iscritti e le industrie farmaceutiche, di dispositivi e alimentari dall’ormai intollerabile peso del finanziamento della formazione permanente dei clinici e del turismo congressuale a essa legato.

Un’attività di governo della sanità come l’attuale – così decisamente orientata a decidere in autonomia – potrebbe concentrare la propria tendenza a decretare su un obiettivo chiaro e difficilmente criticabile: del resto, se è vero che la formazione di base del medico è prerogativa dello Stato, così dovrebbe essere anche per il suo aggiornamento.

O non è così?

 

[i] Tang VL, Shi Y, Fung K, et al. Clinician factors associated with prostate-specific antigen screening in older veterans with limited life expectancy. JAMA Intern Med 2016;176:654-61.

[ii] Keyhani S, Cheng EM, Naseri A, et al. Common reasons that asymptomatic patients who are 65 years and older receive carotid imaging. JAMA Intern Med 2016;176:626-33.

[iii] Ubel P. Out-Of-Control Physicians: Too Many Doctors Are Doing Too Many Things To Too Many Patients. Forbes 2016; 22 July.

[iv] Sunstein CR. On interesting policymakers. Persp Psychol Science 2015;10(6):764-7.

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Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
tutto quello che vorresti chiedere ma hai paura di sapere. E nemmeno sai tanto a chi chiedere…