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Malati e sul lastrico

Alla fine molti medici americani hanno deciso di agire direttamente, senza attendere indicazioni dalle agenzie governative: quella di non prescrivere più i farmaci oncologici dal costo elevatissimo e privi di una sostanziale efficacia è stata una decisione sofferta ma motivata. “Non ha molto senso prescrivere prodotti che promettono pochi vantaggi in relazione al loro costo”, ha dichiarato Peter B. Bach – clinico del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) di New York – alla Reuters.[i] “Farmaci che costano oltre 10 mila dollari al mese e che forniscono, nella mediana dei pazienti, poche settimane o meno di un mese di vita aggiuntiva, a fronte di una grave tossicità”.

A drug that works is worth something; one that doesn’t is not. Peter B. Bach (Harvard Business Review)

Dei 51 nuovi farmaci oncologici approvati tra il 2009 e il 2013 e classificati come innovativi la mediana del costo annuo è di US$116.100 e si tratta di cifre in continuo aumento. Nel 1995 i malati di cancro e le loro assicurazioni dovevano prevedere una spesa di US$ 54.100 per ogni anno di vita guadagnato: nel 2013 la cifra è salita a US$ 207.000. E’ una questione di straordinario rilievo che è opportuno esca dalle pagine delle riviste scientifiche. Chiaro e interessante l’articolo che lo stesso Peter B. Bach ha scritto per la Harvard Business Review.[ii] In buona parte, il contributo è un’introduzione al DrugAbacus, lo strumento elaborato da lui e dalla sua équipe del MSKCC per la valutazione del valore dei farmaci oncologici.

“Everyone agrees that a drug’s value is tied to its clinical benefit for the patient. But how do you measure the impact of, say, drug side effects? If they’re bad, is the drug less valuable? What about if the drug costs a lot to develop or if its novel mechanism of action breaks new scientific ground? What if it treats a rare disease? Do those considerations add value? The DrugAbacus lets you decide how much these and other factors are related to a drug’s value.” Beninteso, qualcosa manca, ammette Bach: la prospettiva del paziente, per esempio, ma assicura che al Memorial ci stanno lavorando.

Bach non si limita a criticare l’attuale sistema di determinazione del costo dei farmaci (negli Stati Uniti, è l’azienda a fare il prezzo secondo criteri non sempre coerenti e, soprattutto, poco trasparenti), ma avanza riserve anche sull’opzione del “Paying for drugs when they work”, una prospettiva nota anche in Italia dove l’esperienza dei registri di  farmaci oncologici è stata legata al cosiddetto payment by results in un’ottica di risk sharing.[iii] E’ troppo difficile, sostiene Bach, determinare quale intervento sia stato responsabile di un miglioramento delle condizioni del paziente nel corso di una strategia terapeutica complessa, come quella solitamente messa in atto in campo oncologico. Premiare i prodotti in grado di far conseguire un risparmio complessivo al sistema sanitario è un’altra possibilità da scartare e per dimostrarlo l’autore ricorre ad un esempio forse un po’ cinico ma efficace: salvare la vita con Sovaldi ad un malato di epatite è doppiamente costoso, vuoi per il prezzo del farmaco vuoi per le spese che per quella persona il servizio sanitario dovrà sostenere nel corso degli anni “a causa” della sua sopravvivenza.

The high cost of cancer care also drive patients into bankruptcy. Peter B. Bach (New England Journal of Medicine)

In una Perspective successivamente uscita sul New England[iv], il clinico del MSKCC torna a puntare il dito contro una serie di farmaci tanto pubblicizzati quanto relativamente utili. A farne le conseguenze non è solo il sistema sanitario ma anche le famiglie che sostengono direttamente una quota della spesa farmaceutica: “The high cost of cancer care also drive patients into bankruptcy”. Un gran numero di pazienti che si vede prescritta una terapia innovativa si trova a dover sostenere una spesa annua di circa 13 mila dollari, vale a dire oltre la metà del reddito medio di un assistito dal programma Medicare. E’ un tentativo obbligato, la cura con i nuovi farmaci? L’analisi di Bach sottolinea come il rapporto costo-efficacia dei farmaci più recenti possa apparire non del tutto sfavorevole quando il confronto si effettua con altri prodotti “innovativi”. Molto diverso è il quadro quando si vanno a comparare con alternative a basso costo ma comunque plausibili.

Il tasso di introduzione dei nuovi e costosissimi prodotti è molto aumentato: la percentuale di prodotti approvati dalla Food and Drug Administration è passata negli ultimi 7 anni dal 56 all’88 per cento sul totale delle domande presentate. Per giustificare questo “ottimismo” nella valutazione è stata spesso giocata la carta del finanziamento dell’innovazione attraverso la riduzione di prezzo di medicinali successivamente alla perdita del brevetto: ma non solo l’ondata delle “genericazioni” è in esaurimento, ma anche il prezzo di numerosi medicinali equivalenti è in costante crescita.

L’introduzione di nuovi farmaci ad alto costo sta per interessare popolazioni di pazienti molto più numerose, per esempio in ambito cardiovascolare: è necessario che i sistemi sanitari si dotino tempestivamente di strumenti capaci di sostenere un governo della spesa farmaceutica costantemente informato dai dati clinici di efficacia, sicurezza e tollerabilità.

 

Bibliografia

[i] Beasley D. U. S. Cancer doctors drop pricey drugs with little or no effect. Reuters, 8 ottobre 2015.

[ii] Bach BP.. A new way to define value in drug pricing. Harvard Business Review 2015; 6 ottobre. https://goo.gl/DBY5dj – Ultimo accesso 22 novembre 2015.

[iii] Addis A, Martini N. Dalle note limitative ai registri AIFA. Recenti Prog Med 2013;104:229-35.

[iv] Bach PB. New math on drug cost-effectiveness. New Engl J Med 2015;373:1797-99.

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Jeanne Lenzer

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Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
tutto quello che vorresti chiedere ma hai paura di sapere. E nemmeno sai tanto a chi chiedere…