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Pane, salame e conflitti di interesse

Lei è Nina Teicholz, giornalista, vive a New York e è autrice di The big fat surprise, un libro che ha suscitato interesse, discussioni e molte critiche. Lui è David L. Katz, dirige il Prevention Research Center della Yale University, presidente dell’American College of Lifestyle Medicine e fondatore della True Health Coalition.

Teicholz è stata invitata da The BMJ a valutare il report preparato dal Dietary Guidelines Advisory Committee (DGAC) per le agenzie governative degli Stati Uniti in vista della redazione delle US Dietary Guidelines for Americans che dovranno essere pubblicate entro l’autunno di quest’anno. Katz è intervenuto su diverse testate rivolte al pubblico generale per criticare senza mezzi termini la posizione di Teicholz e, soprattutto, la decisione del settimanale della British Medical Association di affidare ad una persona non laureata in medicina il commento al lavoro del DGAC.

The experts have been wrong and in fact, cannot be trusted based on their authority alone. Nina Teicholz

Le critiche alla metodologia

Parte delle critiche di Nina Teicholz è indirizzata alla metodologia seguita per selezionare le informazioni utili a preparare il report. Da qualche anno, infatti, il Ministero dell’agricoltura degli Stati Uniti ha avviato la Nutrition Evidence Library (NEL) per favorire la conduzione di revisioni sistematiche in ambito nutrizionale. A dispetto di questo sforzo istituzionale, nel 70% dei casi il DGAC ha preferito passare autonomamente in rassegna la letteratura disponibile con un metodo non sistematico e senza riferirsi a criteri rigorosi oppure è ricorso a revisioni sistematiche già disponibili firmate da società scientifiche. In questo secondo caso si trattava di enti che producono documenti di consenso seguendo metodologie differenti da quelle che informano l’attività della NEL e che ricevono finanziamenti da industrie alimentari e farmaceutiche. E’ il caso dell’American Heart Association (20% dei ricavi deriva da contributi di aziende) e dell’American College of Cardiology (38% dell’attivo di bilancio proviene da industrie).

Anche i possibili conflitti di interesse dei membri del DGAC non sono stati esplicitati dal momento che nessuna dichiarazione è stata loro richiesta. L’analisi pubblicata su The BMJ punta il dito anche sui finanziamenti che invece hanno direttamente sostenuto il lavoro di diversi esponenti del comitato, alcuni dei quali provenienti da aziende che trarrebbero oggettivi vantaggi se le conclusioni del DGAC si trasformassero in linee guida governative.

Le critiche al merito dei contenuti

Altre obiezioni di Teicholz riguardano la sostanza delle raccomandazioni. In primo luogo, a suo giudizio l’analisi della letteratura sull’impatto sulla salute del consumo di grassi saturi non è stata rigorosa: il comitato avrebbe potuto chiedere alla NEL di aggiornare la revisione sistematica già completata nel 2010 così come sarebbe stato opportuno tenere conto delle evidenze scaturite dalla famosa ricerca Women Health Initiative. In definitiva, le conclusioni del DGAC (prove “robuste” di rapporto tra consumo di grassi saturi e malattie cardiovascolari) non sarebbero giustificate.

Ancora: non sono state invece ritenute convincenti le numerose evidenze di efficacia delle diete a basso contenuto di carboidrati, sia ai fini della perdita di peso sia per il controllo del diabete di tipo 2 e di altri fattori di rischio cardiovascolare.

In generale, sostiene l’articolo uscito sul BMJ, l’approccio del comitato statunitense riflette l’apparente incapacità di discutere – ed eventualmente accettare – le evidenze che contraddicono i suggerimenti nutrizionali formulati negli ultimi 35 anni. In sostanza, anche di fronte ad una … insufficienza di prove o a risultati di studi che indicano strategie diverse, si continua a raccomandare di ridurre l’assunzione di grassi e derivati animali (carne, formaggi, uova) indirizzando la dieta verso un maggior consumo di frutta e verdura. Secondo Nina Teicholz si tratta di una convinzione non supportata da letteratura: “una revisione sistematica sulla relazione tra salute e consumo di carni rosse non è stata condotta”, sottolinea, e tutti gli studi hanno considerato come unico insieme uova, pesce e latticini, non isolando gli effetti eventuali delle carni. Al contrario, la NEL ha condotto otto revisioni sistematiche sulle diete a base di frutta e verdura e nessuna ha messo in luce benefici sulla salute.

“Molti esperti, istituzioni e industrie hanno interesse a mantenere lo status quo e questo finisce con l’influenzare le raccomandazioni”, sostiene Teicholz. Barbara Millen, presidente della Millennium prevention, una società che commercializza piattaforme e applicazioni per il self-monitoring ha dichiarato al BMJ che “la base di evidenze non è mai stata così forte per orientare le linee guida”. La Millen presiede il Committee e difficilmente non sarà stata d’accordo con la decisione del DGAC di raccomandare l’uso di apps e di tecnologie per il controllo del sovrappeso.

Oltre a queste dichiarazioni raccolte al volo da giornalisti, il DGAC ha scritto una replica articolata a The BMJ che si conclude senza lasciare spazio a dubbi: “Il report è stato sviluppato in modo aperto, evidence-based e trasparente in un modo che rispetta – se non addirittura va oltre – quanto raccomandato in tema mdi metodologia scientifica per la raccolta delle informazioni utili alla sanità pubblica. Pubblicare commenti che mancano di qualsivoglia rigore scientifico e che sono di per sé provocatori è un danno per un processo così rigoroso.” La risposta entra anche nel merito delle osservazioni sul ruolo dei grassi saturi e sui benefici della dieta a basso contenuto di carboidrati, negando che il report si sia espresso nei termini sintetizzati da Teicholz.

Le posizioni della Millen e degli altri esponenti del DGAC hanno avuto il sostegno di un’altra voce importante della scienza (e della politica) dell’alimentazione: sul suo blog FoodPolitics.com, Marion Nestle ha difeso il lavoro del comitato, contestando alla Teicholz soprattutto l’ostentazione di un’infondata sicurezza nel difendere le proprie posizioni. Cardiobrief è un riferimento sempre utile e ancora una volta Larry Husten offre un punto di vista interessante sul dibattito. Ha chiesto il parere di diversi esperti ricevendo solo voci a favore della analisi del BMJ quella di Arne Astrup della università di Copenhagen: “Disponiamo oggi di diverse metanalisi vuoi di studi osservazionali vuoi di trial controllati randomizzati che dimostrano con chiarezza che non ci sono benefici nel ridurre i grassi saturi nella dieta. Tutte le ricerche possono essere criticate, ma questi lavori sono stati pubblicati in riviste scientifiche di primario rilievo dopo una revisione critica di diversi referee, compreso uno statistico, così che non si potrebbe e non si dovrebbe decidere con leggerezza di non tenerne conto.”

Per farsi un’idea personale, sia Teicholz sia il DGAC hanno messo a disposizione un apparato documentale esauriente di note e appendici. In conclusione, si ha la conferma che in campo nutrizionale la qualità della ricerca è generalmente ancora poco affidabile: hai voglia a fare revisioni sistematiche da studi che non hanno capo né coda. Se non bastasse, l’influenza dei gruppi industriali e dei consorzi alimentari è molto forte e, come fa notare la stessa Teicholz, i modesti stanziamenti per la ricerca pubblica rendono ancora più vulnerabili gli opinion leader del settore.

In definitiva, dieta mediterranea, olio, frutta e verdura saranno anche la svolta ma vanno di moda. Il barbecue è da dimenticare. Ma qualcuno non ci sta e sostiene che molti indizi non fanno una prova. Se invece di una discussione fosse un processo, il verdetto sarebbe scontato.

Riferimenti

Teicholz N. The scientific report guiding the US dietary guidelines: is it scientific?.  BMJ 2015); h4962.

Katz LD. An open letter to the BMJ regardin US Dietary guidance. LinkedIn 25 settembre 2015.

Husten L. BMJ Paper Criticizes Proposed US Dietary Guidelines. Cardiobrief 24 settembre 2015

 

Comments

3 Comments

iacopo bertini

Buonasera Luca,
penso tu abbia sintetizzato molto bene: nel campo della nutrizione umana, le prove non ci sono, esistono “solamente” indizi. Bisogna riconoscerlo: tutte le linee guida e, più in generale, le indicazioni che diamo come nutrizionisti non si basano su fatti (dimostrazioni scientifiche) incontrovertibili, ma, il più delle volte, su verità parziali che, messe insieme, ci danno una certa probabilità che la conclusione sia quella che indichiamo.
Come è possibile, ad esempio, che dopo anni in cui si raccomanda un’elevata assunzione di calcio per garantirsi una buona densità ossea e un minor rischio di fratture, ci viene detto (sempre sul BMJ!) che tutto ciò non è “vero”? Io lo pensavo da tempo, ma questo poco importa…
Per chi volesse approfondire:
http://www.bmj.com/content/bmj/351/bmj.h4183.full.pdf
http://www.bmj.com/content/bmj/351/bmj.h4580.full.pdf

cari saluti
Iacopo

Luca De Fiore

Caro Iacopo, grazie del commento. La smentita dell’utilità della prescrizione di calcio è l’ennesima conferma di conoscenze costruite – come dice Ioannidis – sulla base di una ricerca “implausibile”
(vedi http://dottprof.com/wp-content/uploads/2015/10/Ioannidis_Implausible_BMJ_2013.pdf).
Proprio la cattiva qualità degli studi rende più ingombrante la presenza di opinion leader e società scientifiche gravati/e da forti conflitti di interesse: anche su questo versante, la storia della supplementazione di calcio dovrebbe averci insegnato parecchio.

iacopo bertini

Alcune osservazioni:
1) il problema non si risolve “solamente” strutturando meglio i protocolli sperimentali e aumentando la casistica. E’ fondamentale, nella ricerca in ambito nutrizionale, cominciare a mettere da parte la visione riduzionista a favore di un approccio più olistico (parola a cui sono un po’ allergico ma che rende bene il concetto). E’ un concetto ormai assodato nel campo delle scienze erboristiche e fitoterapiche: non posso ridurre un organismo vegetale (ma anche animale) a pochi elementi costitutivi. In pratica, l’azione fisiologica e biochimica, estremamente complessa, che un alimento esercita sull’organismo non può essere “ridotta” all’azione che il singolo nutriente esercita (o sembra esercitare, magari da studi fatti in vitro!). Serve un cambio di paradigma.
2) Quest’ultima è un’idea che si sta affacciando anche nelle migliori riviste di nutrizione, seppur sporadicamente;
segnalo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17972438,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24117841
e soprattutto l’articolo scientificamente migliore che ho trovato sull’argomento http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25022992
3) Leggo in fondo all’articolo del prof. Ioannidis che, nel 2013, stava conducendo uno studio su dieta a basso contenuto di carboidrati vs dieta a basso contenuto di grassi; è un lavoro che sicuramente sarà approntato con il miglior protocollo sperimentale possibile e una casistica adeguata, ma, a mio modestissimo parere, in questi tipo di studi (esattamente come quelli sul calcio che, alla fine, portano ad un nulla di fatto) non si tiene conto della questione principale: i carboidrati o i grassi che riduco nelle due diverse diete (approccio riduzionista) da quali alimenti derivano (olistico)? In altre parole, farà differenza se i singoli nutrienti che riduciamo derivano da merendine, patatine fritte, hamburger, ecc. oppure da cereali integrali, noci, mandorle, ecc.? La questione sta tutta qui.
Sto cominciando ad avere dubbi su cosa, veramente, sia “implausibile”.


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