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Off-label: quale informazione è più libera?

Una storia di marine e di ancore, di pesci e del loro olio di cui in tanti raccontano proprietà indiscutibili. La vicenda di un prodotto – Vascepa – che è l’unico a comparire nel listino di una società – Amarin – che lo tiene comprensibilmente in grande considerazione. Più diffidente è la Food and Drug Administration – agenzia regolatoria statunitense deputata alla valutazione dei medicinali – che nell’ottobre del 2013 si è pronunciata contro l’estensione delle indicazioni per l’uso del farmaco nella clinica cardiovascolare. Dopo uno studio iniziale che aveva dimostrato l’efficacia del prodotto nel ridurre i trigliceridi – il MARINE trial – proprio su sollecitazione della FDA l’azienda aveva avviato un altro studio sempre di fase 3 – l’ANCHOR trial – ottenendo una conferma dei risultati. Si trattava a quel punto di dimostrare un impatto positivo sulla riduzione del rischio cardiovascolare, esito non raggiunto da diversi altri trial condotti con preparati simili a Vascepa. Per questo, FDA rifiutava l’estensione delle indicazioni, nonostante l’avvio dello studio REDUCE-IT: così che il nuovo trial riusciva sì a ottenere una “riduzione”, ma di certo non quella desiderata: il valore delle azioni della società crollava del 60 per cento. La storia è raccontata nei particolari in un post di Ryan Abbott sul blog dell’Harvard Law Petrie-Flom Center and friedns.

Dall’autunno di due anni fa è iniziato un contenzioso tra Amarin e FDA, culminato in un’azione legale dell’industria nei confronti dell’agenzia, ritenuta colpevole di violazione del diritto alla libertà di espressione garantito dal First Amendment alla Costituzione statunitense. Una vittoria della libertà di espressione e del senso comune, ha commentato Forbes. FDA aveva infatti vietato all’azienda di pubblicizzare il prodotto per le indicazioni non approvate. Il 5 giugno scorso, la FDA ha risposto con toni concilianti, sostenendo che il divieto si riferiva solo ad una parte dei messaggi diffusi dall’azienda e suggerendole di riposizionare Vascepa come supplemento dietetico, così da non rendere necessario il “via libera” regolatorio: insomma, FDA pericolosamente vicina al ruolo di consulente industriale per le politiche di marketing.

A victory for free speach and common sense. John C. Goodman. Forbes

C’è poco da fare: rispetto a pochi anni fa, il mondo è cambiato. L’opposizione alla FDA – sostengono Jerry Avorn, Ameet Sarpatwar e Aaron S. Kesselheim sul New England Journal of Medicine – nasce dalla convinzione “che in una situazione di libero mercato, la decisione individuale della singola persona sia preferibile alle determinazioni di un’agenzia governativa, anche a proposito dei farmaci”. In un mondo diffusamente informato, dovremmo accettare la transizione dal primato degli esperti alla “saggezza delle folle” fino alla nuovissima “competenza dell’individuo”?

Uno degli aspetti chiave è nella valutazione dell’informazione: quella disponibile è tale da essere una garanzia per il cittadino? Sono ormai disponibili evidenze macroscopiche di una generalizzata condotta industriale poco trasparente che ha il comprensibile obiettivo di massimizzare i profitti e, soprattutto, di abbreviare i tempi del rientro negli investimenti sostenuti. Negli ultimi 15 anni – osservano Avorn e i suoi colleghi di Harvard – sono state elevate multe per 15 miliardi di dollari a industrie farmaceutiche colpevoli di aver pubblicizzato usi fuori indicazione (e quasi sempre inefficaci o pericolosi) di propri farmaci: ma qualcuno sostiene che quella delle sanzioni sia ormai solo una delle voci di costo previste dalle aziende nella pianificazione degli investimenti su nuovi medicinali.

Altro punto critico è il sentimento anti-regolatorio diffuso in molti paesi avanzati: la crisi economica lo ha inasprito, dal momento che non poche difficoltà vissute dalle imprese sono addebitate ad un’eccessiva burocrazia e a impedimenti amministrativi che influenzerebbero negativamente il mercato. Negli ultimi anni, anche la FDA ha risposto a questa nuova situazione allentando le maglie del proprio controllo. Restando al problema dell’uso off-label dei medicinali, è stato permesso alle industrie:

  • di rispondere ai quesiti dei medici sull’utilizzo fuori indicazione,
  • di finanziare eventi di continuing medical education
  • e di distribuire reprint su queste tematiche.

Altre revisioni delle policy regolatorie dell’agenzia sono previste per i prossimi mesi, sempre in direzione di una maggiore autonomia delle aziende nell’informare i medici sui possibili usi ulteriori dei loro farmaci. “Sempre che i messaggi diffusi rispettino i principi di accuratezza” e talora accompagnate da un disclaimer a precisare che FDA “has not reviewed the data”. Un commento sul blog del New York Times sostiene che non è detto che queste regole nuove si traducano in una assoluta licenza per le industrie di disinformare il personale sanitario.

Ad ogni buon conto, essere accurati, nell’informazione scientifica, è un compito non facile a giudicare dagli … incidenti di percorso segnalati quotidianamente: i risultati di un singolo studio possono non essere indicativi o a tal punto robusti da rappresentare una “evidenza”; anche la pubblicazione su una rivista indicizzata (o peer-reviewed) non è un marchio di qualità del contenuto; il disegno metodologico di molti trial lascia a desiderare, così come la scelta degli endpoint. Altre e forse ancora più serie preoccupazioni nascono dal timore che la gestione dell’informazione da parte di un’azienda – comprensibilmente condizionata dal voler massimizzare l’impatto della propria comunicazione – tenda a selezionare i dati, nascondendo quanto non utile – o addirittura potenzialmente dannoso – per raggiungere il proprio obiettivo.

L’articolo del New England è critico: indebolire le regole della promozione dei medicinali può creare un incentivo per le industrie a ottenere un’approvazione iniziale per un’indicazione ristretta sulla base di prove di efficacia e sicurezza facili da produrre, per poi avviare un’azione aggressiva a sostegno dell’uso fuori indicazione. “Protecting and promoting your health” è il claim che leggiamo sul sito della FDA. Non è detto che l’attenzione alla libertà di espressione delle imprese vada a vantaggio dei cittadini: tanto più in un’epoca di risorse limitate, anche incentivare l’uso di farmaci inutili (e non dannosi) può nuocere alla salute, perché può tradursi in una limitazione dell’accesso ai medicinali efficaci.

There will be an even greater need for balanced, evidence-based communication to inform medication use decisions. Jerry Avorn

L’articolo della rivista della Massachusetts Medical Society è pessimista ma, in altra sede, uno degli autori suggerisce una ragione per non esserlo: la maggiore libertà regalata all’industria è un motivo in più che rende indispensabile l’informazione indipendente.

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Conflitti di interessi: ancora tu, ma non dovevamo....US opioid prescribing: the federal government advisers with recent ties to big pharma bmj.com/content/366/bm… @lucadf

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Luca De Fiore

Comunicare la salute e la medicina:
tutto quello che vorresti chiedere ma hai paura di sapere. E nemmeno sai tanto a chi chiedere…