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La solitudine del malato individuale

“La medicina e la politica non possono e non devono essere tenute separate”: così Geoffrey Rose chiudeva il proprio libro, La strategia della medicina preventiva. Oggi, la medicina personalizzata vorrebbe mettere in crisi l’approccio di popolazione. Gli interessi in gioco sono rilevanti: ma difficilmente un’attenzione esasperata all’individuo – “empowered” da un controllo costante della propria salute da parte di screening e device di ogni genere – potrà dare risposte credibili. Una medicina così, sostiene Richard Smith, fa promesse che non può mantenere.

Il lavoro di Carlo lo obbliga a orari continuamente diversi: fuma regolarmente e questa abitudine si associa ad un’alimentazione squilibrata e alla sedentarietà. L’insieme di questi fattori fa sì che le sue probabilità di soffrire un evento cardiovascolare nei prossimi dieci anni siano del 30 per cento superiori alla media della popolazione. Cambiare stile di vita è un miraggio: come tutti, sarebbe motivato solo dalla prospettiva di un beneficio visibile, rapido e tutto sommato indolore.

Geoffrey Rose – epidemiologo inglese che per molti anni ha insegnato alla London School of Hygiene and Tropical Medicine – propose una strada nuova alla sanità pubblica: Piuttosto che essere finalizzati al cambiamento dei profili di rischio individuale riguardo uno specifico problema di salute – gli interventi di salute comunitaria dovrebbero essere mirati a modificare le condizioni che determinano la distribuzione del rischio in un popolazione. La convinzione di Rose è sintetizzabile in quello che viene definito “approccio di popolazione”. Qualche esempio? Uno è quello che propongono Kay-Tee Khaw e Michael Marmot presentando l’ultima edizione del libro La strategia della medicina preventiva, un testo classico entrato a far parte delle letture obbligate di chi si interessa di sanità pubblica e di epidemiologia. “I problemi di salute apparentemente individuali come gli infarti del miocardio sono in realtà parte di un problema che riguarda l’intera comunità.

I problemi di salute individuali sono parte di un problema che riguarda la comunità. Kay-tee Khaw e Michael Marmot

Lo studio INTERSALT ha dimostrato che il numero degli individui definiti ipertesi è direttamente correlato al livello medio della pressione arteriosa della popolazione. Lo stesso vale per i fattori comportamentali come il consumo di alcol”. Del resto, così scriveva Rose nel libro prima citato: “I determinanti fondamentali della salute della società devono quindi essere cercati nelle sue caratteristiche di massa: la minoranza deviante può essere compresa solo se vista nel suo contesto sociale, ed una prevenzione efficace richiede cambiamenti indirizzati alla popolazione come unica entità”. Nella nota introduttiva al libro,Khaw e Marmot fanno altri due esempi, molto diversi tra loro ma ugualmente esplicativi: il gioco d’azzardo e l’insuccesso scolastico. Successivamente, in un passaggio chiave del loro saggio, si chiedono: “Nell’era della medicina individualizzata, le idee di Rose avranno meno rilevanza?”

Alla domanda dei due allievi di Rose fa eco quella di quattro ricercatori di Cambridge che due anni fa hanno pubblicato una breve rassegna dal titolo programmatico: Time to revisit Geoffrey Rose. Strategies for prevention in the genomic era? La domanda – sostiene Hilary Burton insieme ai suoi colleghi – sorge considerando i progressi ottenuti negli ultimi anni nella conoscenza del genoma: si pone la necessità di riconsiderare l’approccio proposto da Rose, soprattutto riguardo alla utilità di differenziare gli interventi tra le persone “ad alto rischio” e il resto della popolazione. Come leggiamo nell’articolo, “Substantial benefit can accrue to those individuals who are known mutation carriers if recommendations are put in place for management. These include earlier start to mammography, the use of MRI as a more sensitive modality for screening, chemoprevention in the form of a selective oestrogen receptor modulator such as tamoxifen or raloxifene, or the use of risk-reducing surgery.”

Non che Rose non avesse considerato questa possibilità, benché i suoi studi fossero antecedenti al progetto Genoma umano: “Lo scopo della valutazione del rischio non è quello di dividere gli individui in categorie secondo il risultato di un esame e nemmeno secondo il loro rischio globale, ma è piuttosto quello di identificare coloro che possono essere aiutati, o maggiormente aiutati, da un’azione di prevenzione.” Oltre ad un’efficacia limitata o perlomeno discutibile, l’approccio individuale alla prevenzione comporta dei rischi, ammessi anche nel lavoro di Burton: “Disadvantages according to Rose may then be the cost of identification strategies, the risk of stigmatisation and medicalisation of these individuals and, at a public health level, the relatively small effect this may have on the overall morbidity and mortality from breast cancer in the population.” Nonostante tutto, il gruppo di Cambridge sollecitava un ripensamento del punto di vista di Rose: “the more interesting and more challenging question is how we conceptualise the situation in which risk is stratified across the whole population and differentiated preventive programmes are provided to each stratum that is effective, cost-effective, and minimises the prevention of harm”. La proposta era dunque quella di una “terza via” tra approccio di popolazione e approccio individualizzato: “We suggest that it represents a «third way», one that optimises the potential of preventive interventions across the population as a whole, whilst minimising the harms”. La stratificazione della prevenzione sarebbe una terza via addirittura più fedele agli obiettivi della strategia disegnata da Rose.

Guardare alle differenze individuali può distrarre da un obiettivo probabilmente più promettente: rispondere al perché delle differenze tra le popolazioni. “E’ evidente –scrivono Khaw e Marmot – che mentre il profilo genetico può rendere alcuni individui più suscettibili di altri, e quindi spiegare perché gli individui possono trovarsi a diverse estremità di una distribuzione. Ima questione diversa (…) è domandarsi perché popolazioni con uno stesso profilo genetico hanno tassi di malattia così diversi in contesti ambientali differenti”. La chiave, dunque, potrebbe essere proprio nel contesto. Questa è l’opinione di Katherine L. Frohlich – della School of Public Health dell’università di Montreal – così come l’espone in un commento uscito nel 2014 sull’International Journal of Epidemiology, intitolato What is a population-based intervention? Returning to Geoffrey Rose. La risposta: “Gli interventi di popolazione dovrebbero provare a modificare le condizioni contestuali di rischio per alterare la distribuzione del rischio sanitario nelle popolazioni stesse”. Il punto, dunque, è quello di intervenire sui quanto determina le iniquità e le diseguaglianze sociali e sanitarie. Così che – sostiene la Frohlich – il pensiero di Rose è semmai più vicino a quello di Lorenc (che ha oggi la stessa cattedra che fu di Rose).

La medicina e la politica non possono e non devono essere tenute separate. Geoffrey Rose

“I determinanti principali della malattia sono di natura economica e sociale, di conseguenza anche i rimedi devono essere economici e sociali”. Così Rose concludeva il proprio libro, aggiungendo: “La medicina e la politica non possono e non devono essere tenute separate”. Cosa che invece accade regolarmente: l’enfasi che sempre di più viene posta sulle potenzialità delle tecnologie sanitarie sfida quotidianamente l’assunto di Rose. Una medicina che tiene conto soprattutto dell’individuo finisce col promettere, troppo spesso, ciò che non può mantenere. Ne è convinto Richard Smith. Lo spiega in uno splendido post, dolente e personale pubblicato il 27 gennaio 2015 nel blog di The BMJ. La solitudine è una “malattia” che la medicina ha contribuito ad alimentare ma che non sa risolvere. Anzi, molti “progressi” della scienza sono così sterili da aggravare la disperazione delle persone che dovrebbero beneficiarne. “Il problema degli altri è uguale al mio”, leggevamo quaranta anni fa nella Lettera ad una professoressa. Il problema della madre di Richard Smith raccontato dal figlio è uguale a quello di tantissime donne anziane portate dalla malattia e dalla solitudine ad una situazione di disagio irreversibile. Così come anche il problema di Carlo – fumatore, sedentario e in sovrappeso – è uguale a quello di tante altre persone alle quali la medicina personalizzata potrà fare soprattutto promesse.

Senza dare risposte al di fuori della politica.

 

Bibliografia

Burton H, et al. Time to revisit Geoffrey Rose: strategies for prevention in the genomic era?. It J Public Health 2012;9.4.

Frohlich KL. Commentary: What is a population-based intervention? Returning to Geoffrey Rose. Int J Epidemiol 2014:dyu111.

Lorenc T et al. What types of interventions generate inequalities? Evidence from systematic reviews.” J Epidemiol Community Health 2013;67.2:190-3.

 

Comments

2 Comments

Mauro Moruzzi

Il problema – per rispondere a Katherine L. Frohlich, della School of Public Health dell’università di Montreal – sta nella genericità della definizione di ‘profili genetici comuni’. Premesso che non esistono individui geneticamente uguali, l’evoluzione antropologica e sociale delle comunitá a reso labile il concetto di ‘comunità genetiche’. Già Durkheim. In epoca non sospetta, l’aveva intuito nel suo disperato tentativo di stabilire la causa sociale dei suicidi. Con l’arrivo dei Big Data – fatto epocale come ricorda sul mio blog Derrick De Kerchkove – la dimensione individuale e collettiva della medicina e della prevenzione si fondono.

Luca De Fiore

Grazie Moruzzi per il contributo. Credo in molti siano interessati all’intervento di De Kerchkove sulla salute all’epoca dei big data. Ecco il link http://www.blogmoruzzi.cup2000.it/2015/01/26/derrick-de-kerckhove-big-data-e-nuova-cultura-della-salute/
Buona lettura


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Luca De Fiore

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